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益气解表功类补中(益气汤),养血祛风功类荆防(四物汤)的桂枝汤

 张部 2021-10-28

    毕业后,最初的几年虽然用经方,但桂枝汤用的很少,偶尔一用心中无底,找不到感觉,不知道如何下手。宋·许叔微曾言“此方仲景一百十三方内独冠其首,今人全不用,何哉?··只后人看不透,所以不敢用。”虽然见柯琴《伤寒来苏集》中说桂枝汤功效如何如何,可我却仍不甚了了。直到1995年在南京进修,随恩师黄煌教授系统学习经方,从方证体质入手,才渐渐学会如何用桂枝汤。后来见曹颖甫亦有用桂枝汤治疗脑疽的医案,而此时已能理解。通过近十年的努力,才能较熟练地应用桂枝汤及其类方。如今回过头来看看自己的求学经历、成长过程,真正让我入经方之门,学会用桂枝汤的,只有恩师黄煌教授。

   2006年我听人说,黄山歙县有位叫殷扶伤的老中医特别擅长用桂枝汤、其20世纪七八十年代每日门诊量达几十人,而桂枝汤的应用达70%~80%。随后我去黄山开会,特抽空去拜访殷老先生。一见殷老师得知我的来意非常高兴,毫无保留地对我讲述自己用桂枝汤的经验。他认为:“用桂枝汤要因时、因地、因人。以前生活困难,脾阳虚的多,故多用桂枝汤,胃口不好,没有精神,乏力,似像非像感冒,苔白;大便软,不坚硬,似恶寒,贫血貌;面稍青自乌,全身不舒服;病毒性感冒咽不痛不红肿。必看咽喉,咽喉红肿绝对不能用

桂枝汤,麻黄汤可用。”随后还与我谈了他治疗杂病的经验体会。临别握住我的手依依不舍,感叹中医时局的艰难,对我鼓励再三。回来后我反复思考殷老师所讲的一切,认为殷老师虽不能算是经方家,但他从一个侧面认识到了桂枝汤的应用指征。他对桂枝汤功效及适应证的理解与张锡纯所言“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”相似。

  此后通过不断的学习思考、临床实践,对其适应证的掌握亦更加灵活,最近几年随着经验的积累,我应用桂枝汤的频率越来越高,使用范围越来越广,将之广泛应用于内、外、妇、儿各科疾病。本方主治病症之广难以尽述,正如稻叶克所言:“桂枝汤方,诚然尽善尽

美,方中意味无穷,而其应用之妙,不可尽言。”并言:“大凡以为桂枝汤唯治表证之剂,此乃肤浅之见;又以其主治气上冲者,亦尚未深得其要。”

    仲景在大论101条言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,

不必悉具。”我根据对大论(包括《金匮要略》)中桂枝类方诸条文的理解及自己的临床实践,体会到桂枝汤亦有如此的特性。清·柯琴在《伤寒附翼》中桂枝汤条后亦言:“但见一症便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。”李心机教授在《伤寒论通释》中更是明言:“但见一症便是,不必悉具,不仅仅是对柴胡证而言,在中医学中,它适用于所有的病证。”

对于如何应用桂枝汤及其类方,我有以下几点体会。

(一)适应证

   柯琴强调以脉弱自汗为主。然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主,却另有种种不同,如洪大(25),浮数(57),迟(234),其方中或有微弱(27),沉迟(62),沉紧(67),或但言证而不言脉

(43,64)。至于自汗出,虽有很多条文明言自汗出,但却有部分条文未言自汗出。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。

   我的体会是,根据黄煌教授的体质方证学说,从体质方证入手,既简便易行,又准确可靠。当然从方证入手,并不能机械地按图索骥。现行《方剂学》对桂枝汤功效的解释是很片面的,如今的时方习惯用病机来解释方剂,但用病机远远无法解释功能丰富而灵活多变的

桂枝汤。我早年曾着力探求此方功效,将之与时方比较,并总结为:益气解表功类补中(益气汤),养血祛风功类荆防(四物汤)。

  经方与时方在功效上往往有交叉的地方,可以互用,但很多时候又不可以。要想对桂枝汤有更全面、深刻的认识,当从大论原文入手,反复研读对比。从基本的方证入手,进而探求不典型的方证,从细微的方证变化入手,从类方中反复探求方证药证间的动态对应关

系。历代经方家无不着力解此方,然“伤寒诸方解法之纷乱莫如此方”(马堪温语)。问题的关键在于很多医家背离了经方的本质特色—一方证对应。

  病症有显隐之别,有些疾病有较明显的方证,而有些疾病的方证则比较隐晦,不易识别。如裘沛然老先生曾患伤寒久治不愈,后请一位中医为其开大承气汤服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承气汤证。故姜佐景言:“惟能识证者方能治病”。我临证对那些

不典型的,如无发热、恶风、汗出者,常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等,或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润,苔多薄白或底黄罩白

至于张锡纯所说的“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”确实很有见地,但又不可执着,临床常见一些体质壮实者却出现桂枝汤证,用桂枝汤取效者。另诊脉时若指下觉肌肤细腻而湿润,多半属桂枝汤证。对方证的把握不可执着,不能著象。柯韵伯言:“可以神求,不可以象

求”。观李士材案,可知其既没有像12条那样典型的脉证,且与56条脉证亦不完全相符。

临床应用桂枝汤一定要以方证为着眼点,切不可以病为着眼点。如山西名医门德纯曾治一屡治不愈的重症失眠患者,询知其卧时双腿卷曲、双手捂胸。便结合大论“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”而用此方1剂患者酣睡不醒。若从病着眼,纵然查遍方书,亦难以想到用此方。切莫见他人用桂枝汤治某病取效,不辨方证如何即用之。

  此外,不能将桂枝汤的功效局限于治疗太阳中风,桂枝汤不仅在《伤寒论》阳明病、太阴病等多处出现,在《金匮要略》中亦是广泛应用。这一点柯琴与李心机等论述很精详。

(二)外证、内证与兼证

在大论42、44条等处有外证一词,然似未见内证一语。其实仲景大论不仅详述了桂枝汤的种种外证,亦有内证的内容。惜乎后世医家大多关注外证而忽视内证,恩师黄煌教授对桂枝汤内证的认识特别深刻。在《中医十大类方》中详述桂枝汤证由两部分组成:“①发热或自觉热感,易出汗,甚或自汗,恶风,对寒冷感觉敏感,关节痛;

②自觉腹部有上冲感或搏动感,动悸,易惊,烘热,失眠。”其前半部分为桂枝汤外证,后半部分即是桂枝汤内证。凡见有头、肩颈、臂、膝等处疼痛,恶风寒,及易岀汗、挛急,易迎风流泪、流凊涕等外证,若伴心悸、气上冲胸等内证,则为桂枝汤内证。

  曾有一患者因肝功能异常1年余久治不效来诊,伴有高血脂、肥胖。症见:心烦易怒,口干,视力下降,腹胀满,纳丰,颈僵,右手麻木,两膝以下冷而恶风,形体壮实,大腹便便,舌淡红润苔薄黄脉弦滑。予以厚朴七物汤加葛根5剂,1个月后复诊诸症大减,诉药后泻下甚多油腻状褐色便,体重下降5公斤,腹围明显减小,膝恶风大减,视力改善。原方大黄减半5剂。

   一患者心肌病多年,曾屡因气上冲胸晕厥而入院抢救,我曾用桂枝加龙牡、苓桂术甘等方,疗效不甚理想。一日来闲聊,自诉胃脘胀满,然饮食如故,稍受凉即加重,询之其兼心悸出汗,腿时挛急,便秘、腹泻交替而作。舌淡苔中根黑润罩白,脉右浮按之滑,左弦滑。

予厚朴七物汤5剂,药后来诉诸证缓解。

此两案皆有“腹满饮食如故”,然前案是典型的大黄体质,因见

其有颈僵、膝冷恶风等典型的桂枝汤外证,而用本方。后案虽是典型的桂枝体质,内证、外证兼具,然初未察其腹满饮食如故一证,而致乏效。其实如厚朴七物汤中的腹满饮食如故”之类的症状可以看作桂枝类方兼证。临证只有充分把握上述内证、外证、兼证,方能更好运用桂枝汤及其类方。

(三)煎服方法

   大论中第12条桂枝汤有很详细的煎服方法及禁忌证,而其后的桂枝汤及其类方则较少。为什么会有这样的区别、如何掌握?我的临床体会是,如12条这样具有典型的外感症状,需温服、啜热稀粥温覆取汗,而杂病中所见的不典型桂枝汤证一般温服即可。

(四)禁忌证
    大论中16条,“若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”
即是最典型而明确的禁忌证。15条、17条等亦不可忽视。而29条,虽有“脉浮,自汗出,微恶寒”似桂枝汤证,但因其有“小便数等症”,属阴阳两虚兼外感,不宜简单发汗解表,否则易亡阳伤津,变症蜂起,是一条特殊的禁忌证,不可不知。大论中有服桂枝汤不解而更行桂枝汤者,但26、63等条属服桂枝汤后其方证已发生变化,虽不解却不可用桂枝汤。此外对于温病要特别慎用此方。大论第6条“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”,对那些但热不寒者多属温病范畴,不宜用桂枝汤,这方面历代医家多有论述。凡素有湿热之人,以及阴虚阳旺之体,桂枝汤辛甘温散,不宜使用。《温病条辨》其“开宗明义”第一方亦是桂枝汤,然其后“但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”说的很明确。经方家武简侯言:“患者体质素强而内热充实者,不需用之。若内热充实,而见口渴、舌干、唇绛则非本方所宜也。”
(五)体质与腹诊
    大论中有很多腹诊内容,但后世注家关注得很少。黄煌教授在《中医十大类方》桂枝类方中精确描述了桂枝汤的体质特征及腹证要点——“体型偏瘦,皮肤较细,肌表湿润,肌肉较硬,腹肌比较紧张,目有神气等。”掌握体质、腹诊,对于准确使用桂枝汤类方很重要。特别是《腹证奇览》有关桂枝汤的腹证内容很值得借鉴,给我的启发很大。让我对桂枝加芍药、桂枝去芍药等方证有了更清晰的认识。腹诊往往是临床诊断选方的重要依据。曾有一患者在某外企任高管,因工作压力大,渐厌食,极度消瘦。查胃镜示:糜烂性胃炎,服中西药数年不效。后来我处求治,观其所服中药达数百剂,大多为疏肝健脾、益气养血等,从时方的角度来看,并无不妥。刻下见患者为典型的桂枝体质,伴心悸、失眠等证。查其腹扁平而两腹直肌挛急明显。当即决定用小建中汤加味,药后颇适,症状逐渐改善,服用60剂后,饮食睡眠正常,体重明显增加。后又续服30剂,恢复如常。
(六)加减
    大论中唯桂枝汤的加减最为详尽而复杂,或加桂加芍,或去桂去芍,或组成相同而剂量不同,则方名、功效、方证亦不同。经方不论在组成还是方证上,其精细入微的程度足以令人惊叹。常言道“细节决定成败”,临证如不从细微处入手,则总体的临床疗效将很难保证。在临床上真正出现单纯的桂枝汤方证是有限的,大多数伴有兼夹证,需要对原方进行加减。仲景在大论中作了详尽的演示,示人以心法。若不能将之深刻领会烂熟于心,在实践中是难以用好桂枝类方的。仲景大论为后人展示的是一种独特的临证思维、基本原则及临证技巧,不可能穷尽所有的治疗方法,仲景在序言中说得很明白“若能寻余所集,思过半矣”。后人当遵循大论的精神原则,结合临床实际情况而进行相应的加减。我根据29条的精神,对有所谓肺肾阳虚(且借用病机术语)而见桂枝汤证者,常加干姜(桂枝加甘草干姜汤),重则加姜附(桂枝四逆汤)。其他如桂枝理中汤、桂枝肾着汤
桂枝陷胸汤、桂枝栀豉汤、桂枝吴茱萸汤、桂枝合半夏泻心汤、桂枝生脉饮、桂枝清震汤等。尚需关注包含桂枝汤方根的经方,如厚朴七物汤、炙甘草汤等。
(七)疗效
    有效自然是方证合拍,对于无效的情况却各有不同。最常见的当然是方证不对应,但也有方证合拍而不效。这又有剂量、煎服方法等不同原因。如大论12条方后言:“若不汗,更以前法……病证犹在者,更作服。”另有24条论述的是太阳病邪滞经络,经气不畅,初服桂枝汤反烦不解的特例,需先刺风池、风府
(八)错简
   自明清以来,错简之风甚行,一些医家未真正领会经方奥秘便轻言错简。其中桂枝去桂加茯苓白术汤的争论犹多。我以前对此方亦缺乏足够的认识。曾有一同学带其80岁高龄的父亲来求诊,原在他院住院半个月余疗效不佳而来,检查为肺炎、心功能不全等。因见其气
喘不宁嘱住院,不想父子二人拒不住院,非要我开中药不可。诊察之际发现其有头项强痛、心下满微痛、小便不利等症,恰与28条方证相符,遂予原方5剂,数日后同学来求方,言其父服药后诸症大减已可平卧,求方再服,予原方5剂。我时常惊叹:仲景为何在那样久远的年代,能够发现这些独特的脉诊组合,并有如此高效的方药治之。故学经方不宜轻言错简而要重视实证。
其他如恶风、恶寒等虽是桂枝汤的基本方证,但又并非桂枝汤所专有,如168、169条白虎加人参汤即有“时时恶风,背微恶寒”,353条四逆汤证亦有“恶寒”。临证切不可一见恶风恶寒就认定是桂枝汤证。另大论中有麻黄汤之后可用桂枝汤,而桂枝汤后不可用麻黄汤。此外,对服桂枝汤后的种种变症及应对方法要有充分的了解。
(九)验案举隅
验案1:陈某,女,胸腔积液。因胸痛、高热入院,胸片示大量
胸腔积液,准备予以抽胸水,但因寒战高热,头身疼痛,胸闷喘促,难以平卧,不便施行。观其有身痛项强、恶风汗出、心悸等证,予以桂枝汤加葛根葶苈子3剂,药后诸证若失,复查胸水消失。我在病区工作时,治疗胸腔积液的病人并不少见,但病重如此者仅此1例,而疗效如此又实出我意外。此案让当时刚调我院的一位西医内科专家惊叹不已,他连连惊呼:“水哪去了,水哪去了?”完全改变了他对中医的看法,这也是促成他发奋学习经方的几则重要医案之一。

验案2:王某,女,病毒性角膜炎。右眼疼痛、视力下降多年,屡经中西医诊疗不效,西医诊断为病毒性角膜炎,亦曾来我处以五苓散等方治疗不效。其后曾赴广州请一眼科专家诊治1年余,每月往返l次,费用可想而知,却仍不效。后又复来我处求治,诊察间知其仅右眼处恶风,当即决定用桂枝汤,历时五六年的眼病仅10剂药而愈。
验案3:陈某,女,乳腺炎。一年春节前两天,该患者来诊,两乳红肿热痛,当时未假思索便处以家传验方,无非是清热解毒为主,并嘱患者若未痊愈,正月初四我值班可来复诊。谁料患者复诊时病情依旧,大出我意外,赶忙静下心来认真诊察,此时突然发现患者两乳虽红肿热痛但却恶风明显,令人匪夷所思,予以桂枝汤5剂,许久未来复诊。两个月后路遇其嫂,千恩万谢,说其妹初在他医处诊治,花费数千元不效,在我处仅花几十元即愈。我当初因过于自信,未详细了解其发病及治疗经过,好在未酿成大祸,及时改正。本案给我很多启发,此后无论遇见轻重患者,皆不敢草率从事,必认真仔细用心诊察。
验案4:汪某,男,右足跟痛。一亲戚诉数月来右足跟痛,诊脉
之际正思考如何下手,患者自言自语道“就这边脚跟每天像有凉风往里吹”,予以桂枝加芍药汤5剂而愈。
验案5:易某,男,头痛。一同学来诊,诉自幼即时常头痛,八四年高考即因头痛发作而未考取理想的学校。交谈之际得知其平素独头部恶风,每年盛夏颈部以下可吹电扇,惟头部不可,予以桂枝汤数剂而愈。
验案6:黄某,男,面瘫。患者为一卫生院院长,面瘫数日,输液不效来诊,问诊知其独患侧面部恶风,予以桂枝汤3剂而愈。不久其单位一医生面瘫来诊,亦是面部恶风予桂枝汤3剂而愈。早年治面瘫很多,然多针药并用。曾治愈一面瘫达3年之久的患者,他医均认为不可能治愈。当时我颇引以为自豪,但那时根本想不到面瘫的治疗与桂枝汤有关。

其他如治疗中风、胃炎、肩周炎、痛风、咯血、糖尿病及疑难杂病等不胜枚举,脉证有典型者亦有不典型者,然而要想把理说得很透彻、清楚、明白,却又很难。

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