毕业后,最初的几年虽然用经方,但桂枝汤用的很少,偶尔一用心中无底,找不到感觉,不知道如何下手。宋·许叔微曾言“此方仲景一百十三方内独冠其首,今人全不用,何哉?··只后人看不透,所以不敢用。”虽然见柯琴《伤寒来苏集》中说桂枝汤功效如何如何,可我却仍不甚了了。直到1995年在南京进修,随恩师黄煌教授系统学习经方,从方证体质入手,才渐渐学会如何用桂枝汤。后来见曹颖甫亦有用桂枝汤治疗脑疽的医案,而此时已能理解。通过近十年的努力,才能较熟练地应用桂枝汤及其类方。如今回过头来看看自己的求学经历、成长过程,真正让我入经方之门,学会用桂枝汤的,只有恩师黄煌教授。 2006年我听人说,黄山歙县有位叫殷扶伤的老中医特别擅长用桂枝汤、其20世纪七八十年代每日门诊量达几十人,而桂枝汤的应用达70%~80%。随后我去黄山开会,特抽空去拜访殷老先生。一见殷老师得知我的来意非常高兴,毫无保留地对我讲述自己用桂枝汤的经验。他认为:“用桂枝汤要因时、因地、因人。以前生活困难,脾阳虚的多,故多用桂枝汤,胃口不好,没有精神,乏力,似像非像感冒,苔白;大便软,不坚硬,似恶寒,贫血貌;面稍青自乌,全身不舒服;病毒性感冒咽不痛不红肿。必看咽喉,咽喉红肿绝对不能用 桂枝汤,麻黄汤可用。”随后还与我谈了他治疗杂病的经验体会。临别握住我的手依依不舍,感叹中医时局的艰难,对我鼓励再三。回来后我反复思考殷老师所讲的一切,认为殷老师虽不能算是经方家,但他从一个侧面认识到了桂枝汤的应用指征。他对桂枝汤功效及适应证的理解与张锡纯所言“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”相似。 此后通过不断的学习思考、临床实践,对其适应证的掌握亦更加灵活,最近几年随着经验的积累,我应用桂枝汤的频率越来越高,使用范围越来越广,将之广泛应用于内、外、妇、儿各科疾病。本方主治病症之广难以尽述,正如稻叶克所言:“桂枝汤方,诚然尽善尽 美,方中意味无穷,而其应用之妙,不可尽言。”并言:“大凡以为桂枝汤唯治表证之剂,此乃肤浅之见;又以其主治气上冲者,亦尚未深得其要。” 仲景在大论101条言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是, 不必悉具。”我根据对大论(包括《金匮要略》)中桂枝类方诸条文的理解及自己的临床实践,体会到桂枝汤亦有如此的特性。清·柯琴在《伤寒附翼》中桂枝汤条后亦言:“但见一症便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。”李心机教授在《伤寒论通释》中更是明言:“但见一症便是,不必悉具,不仅仅是对柴胡证而言,在中医学中,它适用于所有的病证。” 对于如何应用桂枝汤及其类方,我有以下几点体会。 (一)适应证 柯琴强调以脉弱自汗为主。然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主,却另有种种不同,如洪大(25),浮数(57),迟(234),其方中或有微弱(27),沉迟(62),沉紧(67),或但言证而不言脉 (43,64)。至于自汗出,虽有很多条文明言自汗出,但却有部分条文未言自汗出。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。 我的体会是,根据黄煌教授的体质方证学说,从体质方证入手,既简便易行,又准确可靠。当然从方证入手,并不能机械地按图索骥。现行《方剂学》对桂枝汤功效的解释是很片面的,如今的时方习惯用病机来解释方剂,但用病机远远无法解释功能丰富而灵活多变的 桂枝汤。我早年曾着力探求此方功效,将之与时方比较,并总结为:益气解表功类补中(益气汤),养血祛风功类荆防(四物汤)。 经方与时方在功效上往往有交叉的地方,可以互用,但很多时候又不可以。要想对桂枝汤有更全面、深刻的认识,当从大论原文入手,反复研读对比。从基本的方证入手,进而探求不典型的方证,从细微的方证变化入手,从类方中反复探求方证药证间的动态对应关 系。历代经方家无不着力解此方,然“伤寒诸方解法之纷乱莫如此方”(马堪温语)。问题的关键在于很多医家背离了经方的本质特色—一方证对应。 病症有显隐之别,有些疾病有较明显的方证,而有些疾病的方证则比较隐晦,不易识别。如裘沛然老先生曾患伤寒久治不愈,后请一位中医为其开大承气汤服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承气汤证。故姜佐景言:“惟能识证者方能治病”。我临证对那些 不典型的,如无发热、恶风、汗出者,常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等,或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润,苔多薄白或底黄罩白。 至于张锡纯所说的“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”确实很有见地,但又不可执着,临床常见一些体质壮实者却出现桂枝汤证,用桂枝汤取效者。另诊脉时若指下觉肌肤细腻而湿润,多半属桂枝汤证。对方证的把握不可执着,不能著象。柯韵伯言:“可以神求,不可以象 求”。观李士材案,可知其既没有像12条那样典型的脉证,且与56条脉证亦不完全相符。 临床应用桂枝汤一定要以方证为着眼点,切不可以病为着眼点。如山西名医门德纯曾治一屡治不愈的重症失眠患者,询知其卧时双腿卷曲、双手捂胸。便结合大论“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”而用此方1剂患者酣睡不醒。若从病着眼,纵然查遍方书,亦难以想到用此方。切莫见他人用桂枝汤治某病取效,不辨方证如何即用之。 此外,不能将桂枝汤的功效局限于治疗太阳中风,桂枝汤不仅在《伤寒论》阳明病、太阴病等多处出现,在《金匮要略》中亦是广泛应用。这一点柯琴与李心机等论述很精详。 (二)外证、内证与兼证 在大论42、44条等处有外证一词,然似未见内证一语。其实仲景大论不仅详述了桂枝汤的种种外证,亦有内证的内容。惜乎后世医家大多关注外证而忽视内证,恩师黄煌教授对桂枝汤内证的认识特别深刻。在《中医十大类方》中详述桂枝汤证由两部分组成:“①发热或自觉热感,易出汗,甚或自汗,恶风,对寒冷感觉敏感,关节痛; ②自觉腹部有上冲感或搏动感,动悸,易惊,烘热,失眠。”其前半部分为桂枝汤外证,后半部分即是桂枝汤内证。凡见有头、肩颈、臂、膝等处疼痛,恶风寒,及易岀汗、挛急,易迎风流泪、流凊涕等外证,若伴心悸、气上冲胸等内证,则为桂枝汤内证。 曾有一患者因肝功能异常1年余久治不效来诊,伴有高血脂、肥胖。症见:心烦易怒,口干,视力下降,腹胀满,纳丰,颈僵,右手麻木,两膝以下冷而恶风,形体壮实,大腹便便,舌淡红润苔薄黄脉弦滑。予以厚朴七物汤加葛根5剂,1个月后复诊诸症大减,诉药后泻下甚多油腻状褐色便,体重下降5公斤,腹围明显减小,膝恶风大减,视力改善。原方大黄减半5剂。 一患者心肌病多年,曾屡因气上冲胸晕厥而入院抢救,我曾用桂枝加龙牡、苓桂术甘等方,疗效不甚理想。一日来闲聊,自诉胃脘胀满,然饮食如故,稍受凉即加重,询之其兼心悸出汗,腿时挛急,便秘、腹泻交替而作。舌淡苔中根黑润罩白,脉右浮按之滑,左弦滑。 予厚朴七物汤5剂,药后来诉诸证缓解。 此两案皆有“腹满饮食如故”,然前案是典型的大黄体质,因见 其有颈僵、膝冷恶风等典型的桂枝汤外证,而用本方。后案虽是典型的桂枝体质,内证、外证兼具,然初未察其腹满饮食如故一证,而致乏效。其实如厚朴七物汤中的腹满饮食如故”之类的症状可以看作桂枝类方兼证。临证只有充分把握上述内证、外证、兼证,方能更好运用桂枝汤及其类方。 (三)煎服方法 大论中第12条桂枝汤有很详细的煎服方法及禁忌证,而其后的桂枝汤及其类方则较少。为什么会有这样的区别、如何掌握?我的临床体会是,如12条这样具有典型的外感症状,需温服、啜热稀粥温覆取汗,而杂病中所见的不典型桂枝汤证一般温服即可。 (四)禁忌证 验案2:王某,女,病毒性角膜炎。右眼疼痛、视力下降多年,屡经中西医诊疗不效,西医诊断为病毒性角膜炎,亦曾来我处以五苓散等方治疗不效。其后曾赴广州请一眼科专家诊治1年余,每月往返l次,费用可想而知,却仍不效。后又复来我处求治,诊察间知其仅右眼处恶风,当即决定用桂枝汤,历时五六年的眼病仅10剂药而愈。 其他如治疗中风、胃炎、肩周炎、痛风、咯血、糖尿病及疑难杂病等不胜枚举,脉证有典型者亦有不典型者,然而要想把理说得很透彻、清楚、明白,却又很难。 |
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