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INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 ACS患者的抗血小板治疗向来被看成“双刃剑”，如何平衡患者出血和缺血风险一直是众多临床医师讨论的热点问题。就您的临床经验和体会而言，在双联抗血小板治疗的过程中，应如何平衡出血和缺血风险，以求将患者的利益最大化？ 周志明教授 个人认为，提及“双刃剑”的前提不能忽略相关药物的有效性，如抗血小板药物如果没有较好的抗血小板作用，谈及其安全性是毫无意义的。目前，很多抗血小板药物的有效性均已被充分证实，因此用安全性来权衡该药物就显得非常必要。例如阿司匹林、氯吡格雷等开发时间相对较早的药物，其安全性和有效性均已得到了临床试验及实践的证实，同时，CAPRIE研究以及CURE研究在循证证据方面亦给予了充分的证明。新型抗血小板药物在有效性方面有所提高，但其在安全性方面的隐忧也为临床医师带来了一些顾虑。因此临床医师在药物的选择上，对其利弊进行权衡就显得十分必要。在许多情况下，抗血小板治疗也具有“一票否决”的特征：对于医师和患者而言，即使某种药物治疗效果良好，一旦在长期治疗过程中出现大的出血事件，其整体评价也会被打折扣。因此在选用抗血小板药物时，正确评估患者缺血和出血风险，有助于合理选择用药，这对于长期双抗治疗有着非常积极的意义。 《门诊》 对于ACS患者而言，出血风险始终是其在治疗过程中最为担心的，能否结合临床经验具体谈一下出血会对ACS患者带来哪些方面的影响？ 周志明教授 出血可给患者造成以下几方面影响：1. 少量出血（滋扰性出血）。少量出血为患者带来的困扰是不可忽视的，许多患者在门诊和随访时描述自身在双抗治疗时有牙龈出血等小出血情况，致使其对持续用药产生顾虑。此时，患者大多会向医师提出药物减量要求，甚至部分患者在没有经过医师确认下自主停药，这将可能对患者的预后造成严重影响。在我个人的临床实践中，就曾遇到此类现象：患者术后情况良好，但因其自主停用抗血小板药物，导致心梗再发。2. 出血后贫血。出血会造成患者贫血，一般轻度贫血患者症状较轻，但贫血可能加重患者心脏负担，同时患者多系统生理功能发生改变，对预后造成不利影响。3. 出血造成的事件。例如患者出现消化道出血，消化科与心内科会诊后，有时为避免出血进一步加重，可能采取暂时停用抗血小板药物的措施，也就会为患者带来血栓事件的风险并导致远期预后不良。4. 大出血。如发生颅内出血等大出血事件，直接危及患者的生命安全。从上述几点可以看出，出血对于ACS患者的影响是多方面的。 《门诊》 在双联抗血小板治疗策略的制定过程中，CRUSADE出血评分系统对于ACS患者出血风险评估有重要的指导作用，在临床应用中应如何正确使用CRUSADE出血评分系统？ 周志明教授 ACS患者缺血风险的评估，我们可以应用GRACE评分系统进行评价；而对于出血的风险，则可以应用CRUSADE评分系统进行评估。对比这两种评分系统可以发现，其中有很多评估指标是相同的。许多患者在缺血风险高的同时，出血风险也相对较高，因此我们在干预缺血时，还应兼顾出血风险。CRUSADE出血评分在30分以上，可认定为中危，对于中危以上出血风险的患者，我们应高度关注：1. 从手术的路径上，应尽可能选择经桡动脉入路；2. 尽量选择相对小的鞘管；3. 在抗栓、抗凝药物选择上，根据具体情况进行合理组合。需要强调的是，对于中高危患者，在积极抗栓的同时，一定要注意其出血风险，在药物选择上也应尽可能全面考虑，避免过分强调抗栓治疗的某一方面而顾此失彼。 《门诊》 制定了合适的抗血小板策略后应及时对ACS患者给予治疗，对于高危患者应采取积极的应对和预防措施，在治疗过程中如何正确的选择抗血小板药物来降低TIMI出血的风险？ 周志明教授 事实上，除了应用各种评分外，目前还有一些较为实用的检测指标来指导临床用药。例如VerifyNow检测等，由于该检测全套费用相对较高，在抗血小板药物治疗的检测上，许多医院已将其简化为AA和ADP两项指标检测，分别用来评价阿司匹林和氯吡格雷等P2Y12抑制剂的抗血小板作用。对于出血风险较高的患者，可能应用阿司匹林＋氯吡格雷治疗更为适合，对于出血风险低而缺血风险高的患者也可以考虑应用新型抗血小板药物。多数ACS患者缺血及出血风险都较大，相对新型抗血小板药物而言，经典的阿司匹林＋氯吡格雷双抗治疗可能更容易为临床医师所接受，除了对出血风险的担忧外，可能也与氯吡格雷已纳入医保体系有关。 《门诊》 患者经双联抗血小板治疗后，依然存在着出血的风险，在您看来，在出血后应及时停药以避免出血情况恶化还是应该继续用药规避缺血风险？如果继续用药，在应对出血后的血小板输注时，应如何对药物进行选择，以保证良好的输注效果？ 周志明教授 一旦患者出血，对于医师而言只有两个选择，一是停用抗血小板药物治疗，二是减少剂量以规避继续出血的风险。遵循患者个体化治疗原则，不同情况下也要区别对待：在发生大出血且预期后果严重时，例如：颅内出血、严重消化道出血等危及患者生命，应及时停用抗血小板、抗凝药物；而左主干、分叉病变等缺血风险较高的患者如果发生大出血，就不能贸然停用抗血小板治疗，应与术者进行充分沟通，分析其缺血风险和出血风险的严重程度，“两害取其轻”，可能停用部分用药；对于出血后果并不严重的病例，一般可考虑对双联抗血小板药物进行适当减量；对于少量出血者，可考虑不作药物剂量调整，继续维持双抗治疗。无论是停药、减量还是维持剂量，积极有效的止血都是必要的前提。例如：局部出血（穿刺点出血）可考虑压迫止血；腹膜后血肿可能需要进行手术止血。在充分止血但效果并不理想的情况下，再进行药物的调整。 血小板输注和全血输注等是不得已而为之的补救方法，许多研究都显示其对预后可能造成不利影响，因此我们必须权衡其利弊，谨慎使用。当然，有一点需要说明：不同的抗血小板药物导致的出血对输注血小板的反应不尽相同，例如阿司匹林＋氯吡格雷所导致的出血，临床可以通过血小板输注进行干预，而新型抗血小板药物导致的出血，输注血小板的效果却非常有限，因此从某种意义上来说，我们应未雨绸缪地选择抗栓治疗的策略。 医师简介 周志明 本文内容为《门诊》杂志原创内容 出自《门诊》杂志2016年07月刊 转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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