在进入ICU临床实践的这一个月里，随着对临床工作的逐渐熟悉，我的工作也开始慢慢步入正轨，从一味的接受学习，开始融入自己对ICU患者药物治疗过程的思考。ICU的患者由于病情危重复杂，很多患者因呼吸障碍给予了气管插管，或使用了糖皮质激素抗炎，或需要肠内或肠外营养支持，这些都容易诱发应激性溃疡。因此，预防应激性溃疡的药物如质子泵抑制剂以及H2受体拮抗剂成了ICU的常规治疗药物之一。 两天前我所在的ICU收治了一例严重脓毒症患者。该患者入院时病情危重，加之是我进入ICU进行专科实践碰到的首例脓毒症患者，因此，从他入科开始，我就给他建立了药学监护档案，密切关注该患者的病情转归及每日药物治疗方案。 在进行药学监护的过程中，我发现他使用了泮托拉唑钠40mg静滴，一天两次的给药方案，且该患者肾功能衰竭。在泮托拉唑钠的说明书中，注明该药的使用方式为每天40mg，一日一次，且严重肾功能不全的患者，每日用药不得超过40mg。显然，临床医生对于泮托拉唑钠的使用存在超说明书用药的问题。鉴于临床情况复杂，实际用药情况与说明书不符合是一种比较普遍的现象，因此，针对这一问题，我特地咨询了主管医生，医生答复，他们科泮托拉唑钠一直采用此种给药方式，两害相权取其轻，与挽救患者生命相比，由此可能引起的不良反应不作为第一考虑因素。 这一答复并不能消除我的困惑，因此，我决定通过分析现有国内外预防应激性溃疡的指南，以及泮托拉唑钠的药物特点，再结合已有的循证证据，自己寻找答案。 为了了解ICU医生对泮托拉唑钠的使用方式是否具有循证医学证据支持，我检索了包括EMBASE、Pubmed、CNKI全文数据库、万方全文数据库等数据库。根据ASHP SUB指南，具有应激性溃疡急性危险因素的高危患者，需要预防用药。这些危险因素包括：机械通气＞48小时，凝血紊乱，肾功能衰竭，组织灌注不足（脓毒症、休克、器官功能障碍），大剂量皮质激素使用等等。 目前常用的预防应激性溃疡的药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，在美国，在使用药物预防应激性溃疡的选择上，约有63.9%急诊科医生使用H2受体拮抗剂，有19.0%选择质子泵抑制剂。还有，在不少临床试验中，泮托拉唑钠确实存在40mg静滴，一日两次的给药方式。但是，从循证医学的角度出发，这些文献的证据强度都不高，缺乏泮托拉唑钠40mg静滴，一日两次给药与泮托拉唑钠40mg静滴，一日一次给药的随机对照双盲实验，同时也缺乏泮托拉唑钠在肾功能不全患者中使用的用药评价。因此，无法判断两种给药方式的优劣性，还需多中心随机双盲试验的设计及更多临床证据的收集。 除此之外，患者入院前出现尿量减少，至入院时无尿，考虑存在肾功能衰竭，加之入院后在多次给予多巴胺升压的情况下，收缩压一直低于110mmHg，血压较低时存在器官血流量灌注不足，对于血供丰富的肾脏，血流动力学改变对其正常功能的发挥影响极大，因此，患者入院虽然经过一系列的治疗，肾功能却未得到明显改善，肾功能衰竭状态持续存在。加之患者目前使用的药物大多经过肾脏排泄，由药物引起的肾脏负担也不小。再结合泮托拉唑钠的药理学作用机制和药代动力学特点，泮托拉唑钠抑酸作用可持续24小时以上，且其作用靶点为胃壁细胞的H+-K+ATP酶, 泮托拉唑钠对该酶的抑制作用具有饱和性，增加给药剂量及用药频次并不会增强其抑酸作用。 综合上述考虑，我向医生建议，将该患者的泮托拉唑钠给药方案由之前的40mg，一天两次，调整为40mg，一天一次给药，并向临床医生详细说明了调整依据，最终，医生采纳了这一方案。 作为一种在临床常见的用药现象，超说明书用药在我国普通成人用药中可占到7.5%~40%，在孕妇、儿童等特殊用药对象中更为常见，在住院儿科患者中超说明书用药可高达50%~90%。作为指导医师开具处方、合理安全用药的重要依据，药品说明书包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，在临床药物治疗过程中发挥着不可或缺的作用。因此，在目前医患关系日益紧张的医疗环境下，急需出台相应的管理措施和评价体系来规范超说明书用药，从而避免可能存在的医疗风险。 作为临床药师，在临床实际工作中如果发现超说明书用药，除了从专业的角度分析其合理性之外，尤其要查询大量的循证资料，在密切监护超说明书用药患者情况的同时，与临床医务人员沟通，做到用循证证据说话，这样既保证了患者的生命健康，也利于临床药师工作的开展。 点击链接查看→超说明书用药的侵权责任（药师必读！）
附：超适应证用药
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