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《伤寒论》第十七天 桂枝甘草汤证 64、发汗过多，其人叉手自冒心[1]，心下悸[2]欲得按者，桂枝甘草汤主之。 【词解】 [1]叉手自冒心：两手交叉按捺心胸部位 [2]心下悸：指心悸 【提要】论发汗过多，损伤心阳而心悸的证治 【解析】太阳表证当微微似欲汗出而解。若发汗不及，则邪不能外解；发汗太多，则损阴伤阳。汗为心液，汗出过多，心阳随汗外泄，以致心阳损伤。心阳虚，心无所主，则悸动不安。心阳虚而欲得外护，故病人常以手按其心胸部，以求稍安。本证临床除心悸喜按外，尚可见胸闷、气短、神疲乏力等症。本证因过汗心阳损伤，法当温通心阳，方用桂枝甘草汤。 【方义】桂枝辛甘性温，入心经，通阳气；炙甘草甘温，益气补中。二药相配，有辛甘温通心阳之功，心阳复则悸动愈。本方为温通心阳之祖方，药味虽少，但用量较大，且取一次顿服之法，意在急复心阳而愈悸动。临床治疗心阳虚证，常以本方为基础加味，以适应病情变化。 【辨治要点】 病机：心阳损伤 主症：心悸，欲得按 治法：温通心阳 方药：桂枝甘草汤（桂枝、甘草） 75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。发汗后饮水多必喘；以水灌之亦喘。 【提要】通过望诊，问诊诊断疾病。 【解析】未诊脉时，看到病人两手交叉覆盖在心胸部，医生让病人咳嗽而病人没有咳嗽的话，证明病人双耳已聋，听不到医生的问话。乃因前发汗太过，病人心阳虚损伤及肾气之故。汗后损伤阳气，阳虚不能行水，水停不化，水寒射肺故喘；汗后肌腠疏松，若贸然用水洗浴，外寒闭郁，皮毛阻寒，肺气不宣，亦喘。 112、伤寒脉浮，医以火迫劫之[1]，亡阳[2]，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。 【词解】 [1]火迫劫之：用温针，火熨等火法强行发汗。 [2]亡阳：形容心阳损伤程度重，非指心阳亡失竭绝。 【提要】论心阳虚而发惊狂的证治 【解析】伤寒脉浮，病在太阳之表，以辛温解表之法，其病则愈。若用温针、火熨等强行发汗，汗为心液，汗出则心阳随之外泄，心神浮动；汗出过多，重伤心阳，不能温化水饮而致痰浊内生，上蒙心神，则神明失守，故见惊狂、卧起不安等症。治当温通心阳，镇惊安神，祛痰化浊，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 《素问·至真要大论》云：“诸燥狂越，皆属于火”，说明躁狂证多以火热为患，但火有虚实之分，临床躁狂诸证属实火扰动心神者固然多见，但亦有阳气不足、虚阳外浮而致心神浮越狂躁者亦不少。故临证治疗躁狂诸证当分虚实、明寒热以治之。 桂枝甘草证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证于本证，均为心阳虚证，但证情有轻重之分，用药亦有差别。桂枝甘草汤以心下悸、欲得按为主证，属心阳损伤较轻者，治以温通心阳，方中桂枝用量较大；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证为心阳虚而心神浮越所致，除心悸外，可见烦躁等症，其心阳虚损程度较桂枝甘草汤为重，因其心神外浮，故治以温补心阳，镇潜安神，方中甘草用量较大；本证则因心阳虚损，心神浮越，又有痰浊扰及心神所致，故除心悸、烦躁外，尚有惊狂、卧起不安等症，其心阳虚损更为严重，故其病情亦最重，治以温通心阳，镇惊安神，祛痰化浊。 【方义】本方由桂枝汤去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨而成。桂枝汤中芍药酸寒阴柔，不利于心阳恢复，故去之。取桂枝、炙甘草辛甘合化，以复心阳。生姜、大枣辛甘温以补益中焦，调和营卫，并助桂枝、炙甘草以复心阳。龙骨、牡蛎重镇潜敛，安神定惊。心阳已虚，常有水饮痰浊上犯神明，故加蜀漆涤痰化浊。因本证属火劫致逆为病，故方名“救逆汤”。 【辨治要点】 病机：心阳重伤，心神浮越，痰浊内扰 主症：惊狂，卧起不安，心悸，乏力 治法：温通心阳，镇惊安神，兼以涤痰 方药：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（桂枝、甘草、生姜、大枣、牡蛎、蜀漆、龙骨） |
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