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药物治疗是类风湿关节炎(RA)治疗的主要手段。根据药物性能，治疗RA的常用药物分为五大类，即非甾体消炎药、改变病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂和植物药等。该类药物具有镇痛抗炎作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，应与改变病情抗风湿药同服。选择这类药物需注意胃肠道反应为主的不良反应；应避免≥2种非甾体消炎药同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；选择性C0X-2抑制剂可以减少肠道的不良反应；非甾体消炎药可增加心血管意外事件的发生。该类药物较非甾体消炎药发挥作用慢，临床症状明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。RA一经确诊，应早期使用改变病情抗风湿药，药物的选择和应用方案要根据患者病情活动性、严重性和进展而定，视病情可单用也可采用≥2种改变病情抗风湿药联合使用。甲氨蝶呤应作为RA的首选用药，并将它作为联合治疗的基本药物。如甲氨蝶呤无效或患者不能耐受，可选其他改变病情抗风湿药。
各个改变病情抗风湿药有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者简述如下。 甲氨蝶呤 每周 7.5～20 mg，以口服为主，亦可静脉注射或肌内注射。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等，停药后多能恢复。来氟米特 口服10～20 mg/d，与甲氨蝶呤有协同作用，常联合使用。主要不良反应有胃肠道反应、肝损伤、骨髓抑制和脱发等。柳氮磺吡啶 剂量为2～3 g/d，分2～3次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。羟氯喹和氯喹 前者0.2～0.4 g/d，分2次服。后者0.25 g/d，1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，因此每6～12个月宜做眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。艾拉莫德 此药作用机制尚不完全清楚。用于活动性RA的症状治疗，适用于男性及治疗期间无生育要求的妇女。口服，25 mg/次，2次/d。常见药物不良反应主要有转移酶升高、白细胞减少、胃部不适、腹胀、血小板减少等。枸橼酸托法替尼 用于对甲氨蝶呤治疗应答不充分或不耐受的中至重度活动性RA成人患者。本产品是一种Janus激酶抑制剂，每日服用2次。临床试验中，最常见的不良反应为上呼吸道感染、头痛、腹泻、鼻充血、咽喉痛和鼻咽炎。使用该药与严重感染风险增高相关，包括机会性感染、结核、癌症和淋巴瘤。产品标签中附有关于这些安全性风险的加框警告。此药治疗还与胆固醇和肝酶数值增高及血细胞计数降低相关。本药有强大的抗炎作用，能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用糖皮质激素必须同时应用改变病情抗风湿药，低至中等剂量的糖皮质激素与改变病情抗风湿药联合应用在初始治疗阶段对控制病情有益，当临床条件允许时应尽快递减糖皮质激素用量至停用。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，根据具体情况予以中到大量糖皮质激素，症状控制后递减。部分患者可根据情况以每日10 mg或＜10 mg维持治疗。关节腔注射糖皮质激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。使用糖皮质激素应注意补充钙剂和维生素D，警惕感染、高血压、血糖增高等不良反应。生物制剂靶向治疗是目前治疗RA快速发展的治疗方法，疗效显著，其中包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂、白细胞介素-6(IL-6)拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4抗体等，还有多种新的生物制剂在研究中。目前使用最普遍的是TNF-α拮抗剂、IL-6拮抗剂。如最初改变病情抗风湿药方案治疗未能达标，或存在有预后不良因素时应考虑加用生物制剂。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与甲氨蝶呤联合应用。生物制剂主要的不良反应包括注射部位局部的皮疹、感染，尤其是结核感染，有些生物制剂长期使用可致淋巴系统肿瘤患病率增加。已有多种治疗RA的植物药制剂，如雷公藤总苷、青藤碱、白芍总苷等，部分药物对缓解关节症状有较好作用。其中雷公藤总苷最为常用，应注意其明显的性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等不良反应。 作者：黄建林 张白玉 朱尚玲（中山大学附属第六医院风湿免疫科）
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