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老年男性患者，有心肌梗死（MI）、接受冠脉旁路移植术（CABG）史，1周前出现间歇胸痛伴肌钙蛋白增高。 诊断 窦性心律，电轴左偏，一度房室传导阻滞，室性早搏，房性早搏未下传，非特异性室内阻滞，陈旧性前壁心肌梗死（？）。 点评 黄元铸教授：此图之前刊登过，现又拿出来请几位专家一同讨论。本图基本符合左束支传导阻滞图形，但V5导联有S波且延缓增宽，不符合经典的完全性左束支传导阻滞（CLBBB）表现，故本例宜诊断为非特异性室内阻滞，而不诊断为CLBBB。 随后，方丕华教授向大家介绍了考虑前壁心肌梗死诊断的原因，即患者有胸痛伴肌钙蛋白水平升高的表现，V1导联呈QS形，V2、V3、V4导联的r波非常窄，故考虑存在陈旧前壁心肌梗死。 而卢喜烈教授对此持有不同观点，认为应诊断为CLBBB。卢教授指出，在典型的CLBBB图形中，I、aVL导联的R波多单向，V5、V6导联也是这一形态，当患者出现心肌梗死时其形态会有所改变。此图I、aVL导联仍保留了CLBBB的特征，且在CLBBB的诊断标准中，更强调Ⅰ导联，而非V5、V6导联。 各位专家均同意，是否作出陈旧性前壁心肌梗死的诊断不影响选手得分。 张海澄教授最后强调，此图P-R间期延长，加之QRS波增宽，这绝不仅是束支水平的阻滞，常提示希氏束或更下部位的阻滞，临床意义重大。临床须特别关注此类患者，因其可能突发三度房室传导阻滞。 07 65岁男性患者，5年前接受 CABG 手术。近期有左心功能不全症状，正服用多种药物治疗。 诊断 房性异位心律伴一度房室传导阻滞，房性早搏，肢体导联低电压，ST-T改变。 点评 黄元铸教授：P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均呈负向，P-R间期固定，故为房性异位心律；V1长导联第8个心搏稍提前，且其前P波形态改变，故为房性早搏伴一度房室传导阻滞。其后心搏转为正常窦性心律伴一度房室传导阻滞，注意本导联倒数第二个心搏亦为房性早搏，且P-R间期进一步延长。 须注意的是，过早搏动既可诱发亦可终止一种心律失常。本例房性早搏终止了阵发性房性异位心律。 张海澄教授：此图基础P-R间期固定，房性早搏后P-R延长亦固定，为房性早搏触发房室结双径路的慢径蝉联现象。 卢喜烈教授：如存在两种不同类型的P波，若成倍数关系，则不能除外房性并行心律，应记录更长导联心电图并需要使用两角规仔细测量。 08
80岁男性严重主动脉瓣狭窄患者，伴心绞痛2天入院。 诊断 窦性心律伴房性早搏呈二联律（未下传性），电轴左偏，左房异常，完全性左束支传导阻滞。 点评 黄元铸教授指出，操作者以减半标准电压记录此图。可见P波在3个标准导联均直立，仔细观察每一个T波上另有一微小波折，此为房性早搏且呈二联律形式，但均未下传至心室。须警惕的是，若漏诊连续未下传的房性早搏，可能误认为是病窦综合征，而错误地为患者置入心脏起搏器。 卢喜烈教授指出，房性早搏、未下传的二联律，很容易被当做窦性心动过缓，尤其是仅看某一导联时，但在12导联心电图中，我们还是能看到在T波的升支中，有一个未下传的房性早搏二联律。临床医生须注意，心率缓慢并非一定是窦性心动过缓。 杨虎教授强调，在临床描记心电图时应尽可能选用标准电压10 mm/mv描记，降半电压描记心电图可能会影响对心电图的分析与判断。 （C2~C4版由姚琴、瑶瑶整理，陈大江、方丕华、黄元铸、卢喜烈、杨虎、张海澄教授审校）
张海澄教授最后强调，此图P-R间期延长，加之QRS波增宽，这绝不仅是束支水平的阻滞，常提示希氏束或更下部位的阻滞，临床意义重大。临床须特别关注此类患者，因其可能突发三度房室传导阻滞。 |
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