[ 豆爹谈心 ]第3回：左室肥厚与左室高电压，另一般的水乳交融

作者：豆爹

大家好，我是豆爹，欢迎来到豆爹谈心第3回。

“水乳交融”一词语出《老残游记》，意指像水和乳汁那样融合在一起，比喻两者关系非常融洽或结合得很紧密。

其实水乳交融的真意应该是你中有我，我中有你，即彼此联系，又相互独立，这也正是今天要讲到的左室高电压（心电图表现）与左室肥厚（心脏超声表现）两者关系的真实写照（具体可见下图）！

A: 左室高电压 Left ventricular high voltage

B: 左室肥厚   Left ventricular hypertrophy

一、左室高电压≈左室肥厚（A∩B）

对于大多数心电图显示左室高电压的患者（诊断标准见图1，心电图见图2），结合并存的电轴左偏、QRS时限延长、继发性ST-T改变等，可考虑存在左室肥厚，宜行超声心动图进一步证实（一般认为左室后壁和或室间隔厚度≥12mm；在HCM患者为≥15mm，若13~14mm，需有肥厚型心肌病家族史）。

图1：左室高电压及左室肥厚的心电图诊断标准

图2：左室高电压伴继发性ST-T改变提示左室肥厚

需要注意的是，目前诊断左室肥厚的心电图标准至少有9个，本文中提到的标准仅是其中之一。这些标准总体是特异性高（85%-90%），敏感性差（＜50%），就是说多数患者心电图存在左室高电压时就提示左室肥厚，但无左室高电压时并不是就不存在左室肥厚（左室肥厚原因见表1）。

表1：左室肥厚原因

二、左室高电压≠左室肥厚（A≠B）

1、有些左室高电压，心脏结构无异常

心电图QRS波，电压受许多因素的影响，尤其是年龄、性别、心脏与电极间的距离、心脏肥大的类型都会影响QRS波群电压的大小。在年轻人及体型偏瘦的运动员中，因心脏到电极间的距离较小，心电图易呈现左室高电压（见图3），但此时多无继发性ST-T改变。此种情况在给熟人孩子看病时经常遇到，不要误以为其患了某某某心脏病。

图3：16岁男性，体型偏瘦，心电图呈左室高电压，无继发性ST-T改变，超声未发现左室肥厚。

2、许多左室高电压，左室扩大而非左室肥厚

各种原因导致的左室扩张，包括瓣膜病（见图4）、扩张型心肌病、高血压心脏病等，都可以因左室总体质量的增加以及残存心肌细胞的肥大导致导致左室高电压。临床上碰到左室高电压的患者，除考虑可能存在左室肥厚外，还应考虑有无左室扩大及是否合并心衰，此时可结合有无ptfV1增大、窦性心动过速及临床表现等进一步鉴别。

图4：主动脉瓣关闭不全（左）和二尖瓣关闭不全（右）患者：可见左室高电压，胸前导联T波高尖，V5-V6导联小而深的Q波。

3、左室肥厚，也可以低电压或正常电压

前文已经说到，目前诊断左室肥厚的心电图标准存在敏感性稍差的缺点。部分左室肥厚的患者，心电图可能是正常电压。另外一些浸润性疾病，如心肌淀粉样变（见图5及图6），心脏淋巴瘤（笔者曾遇见1例，择期会与大家分享超声及心电图表现）等，心脏彩超可表现为心肌肥厚，而心电图呈现QRS波群低电压，呈现彼此矛盾的现象。

图5：心肌淀粉样变患者，心电图肢体低电压及PR间期延长，无左室高电压，此种疾病晚期可表现为全导低电压。

图6：心肌淀粉样变患者，心肌肥厚，可见特征性颗粒样回声，呈口琴样。

作为临床常见的两种表现，左室高电压与左室肥厚，既浑然一体，又各自独立，在心血管世界里诠释着另一般的水乳交融！