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全相反时，其中可能有真有假，临床当有取舍。取舍的原则是辨别脉症的真假决定舍脉从症或舍症从脉。 舍脉从症：症真脉假的情况下，必须舍脉从症。举例说明如下： 症见腹胀满，疼痛拒按，大便燥结，舌红苔黄而厚焦燥，脉见迟细。症反映是实热内结胃肠，是真情；脉反映的是热结于里，阻滞血脉运行，故出现迟细脉，是假象，此时当舍脉从症。 舍症从脉，脉真症假的情况下，必须舍症从脉。举例说明如下： 伤寒热闭于里，症反见四肢厥冷，而脉滑数。脉所反映的是真热，症所反映的是热邪内扰，格阴于外，出现四肢厥冷为假寒，此时当舍症从脉。 二、按诊 按诊是医生运用手指的触觉对病人体表一定部位进行触摸按压来诊察疾病的方法。主要内容有按肌肤、按手足、按胸腹、按俞穴等。 一按诊的方法和意义 1、按诊的方法；按诊的方法有触、摸、按三种手法。各种手法的运用是综合的，常常先触摸，后按压，由轻到重，由浅入深，以了解病变的部位、性质、病情的轻重等。 2、按诊的临床意义，按诊是在望、闻、问诊的基础上，更进一步探明疾病的部位和性质等，对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过按诊可深入察明，是诊断与辩证所必须掌握的客观资料。 二按诊的主要内容 1、按肌肤：可探明全身肌表的寒热、润燥、肿胀等情况。 1察寒热：如以手摸病人尺肤由腕到肘部的皮肤的冷暖可以察知疾病的寒热性质。凡热证则尺肤热，寒证则尺肤寒。初按热重，久按热轻是表热；初按热轻，久按热重是里热。 2察润燥：肌肤濡润而喜按为虚证，患处硬痛而拒按为实证。轻按即痛，病位表浅，重按方痛，病位深。 皮肤干燥，尚未出汗，或津液已伤；湿润者，身已汗出，或津液未伤，皮肤甲错，伤阴或内有瘀血。 3察肿胀，重手按压肿胀部位，按之凹陷，不能即起的为水肿，按之凹陷，举手即起的为气肿。 4察疮疡：在外科疮疡方面，触按病变局部更是不可缺少的检查。按之肿硬不热，干塌漫肿属阴证；按之红肿热痈，根盘坚束而高起用阳证。思处坚硬，多屈无脓，边硬顶软，肉已成脓。轻按即瘸脓在浅表；重按方痈脓在深部。按之有波动感应手是脓已成。波动范围大，是脓汁多。2、按手足：主要为了探明寒热。 手足具热，为阳盛热炽或阴虚，属热。手足具冷，为阴盛阳衰，属寒。 外感发热手背甚；手心热重多为内伤发热。 额上热甚于手心为表热；手心热甚于额上热的为里热。 病人身凉手足寒，是寒厥；病人身热手足寒为热厥。前者为阳气将亡，后者为阳极似阴，不可不辨。 3、按胸腹：胸腹各部位划分：膈上为胸，膈下为腹。侧胸部腋下至十一、十二肋骨区域为胁。腹部剑突下方，称为心下。胃脘相当上腹部。大腹为脐周围部位，小腹在腹下，少腹即小腹之两侧见图8。根据病情需要，有目的在胸前区、胁肋部、腹部进行触摸、按压，必要时进行叩击以了解局部病变的情况。 1按虚里：虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。探虚里搏动情况，可了解宗气的强弱，病之虚实，预测吉凶，古人对此极为重视。尤其是病危脉伏不见，细察虚里尤为重要。 虚里按之应手，动而不震，缓而不急为正常。 其动微而不显者为不及，是宗气内虚；若动而应衣为太过是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，多属危重之候。孕妇胎前产后或劳瘵病者尤忌，应提高警惕。但惊恐、大怒、剧烈运动后，虚里搏动亦高，却是生理现象，待稍事休息即平复如常。 2按胸胁：主要候心、肺、肝之病变。 前胸高起，按之气喘者，为肺胀证。肋下疼痛，扪及积块，或软或硬，多为气滞血痰。表面凹凸不平，应警惕肝癌。右胁胀痛，摸之热甚，手不近者，为肝痛。疟疾日久、胁下扪及积块，称为虐母。 3按腹部，主要了解凉热、软硬、胀满、肿胀、压痛等情况。 腹壁冷，喜暖喜按者，为虚寒证；腹壁冷，喜暖喜按者，为虚寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，为实热证。 腹痛喜按者为虚；拒按者为实；局部灼热，痛不可忍者为内痛，右下腹拒按者为肠痛。 腹胀满叩之声重浊如囊裹水是水胀为实满，叩之如鼓声空者是气胀，属虚满。 腹内结块，痛有定处，按之有形不移者为积；痛无定处，按之无形，聚散不定者为聚。 绕脐而痛，痛起包块，时聚时散，按之可移者为虫积。 4、按俞穴，按压身体上某些特定穴位，从穴位的反应和变化来测知内脏的某些疾病。 俞穴按压的原理是俞穴分布在脊柱两侧旁开一寸五分的足太阳膀胱经上，是经络气血在体表通过的重点部位，是五脏六腑之气转输的地方。所以，机体内部脏腑的病变，也常在该处产生一定的反应和变化，故按俞穴即可察病也可治病，值得推广。 俞穴的异常反应主要是压痛和敏感反应。俞穴的变化主要是出现结节和条索状物。如肺病，可在肺俞摸到结节，或中府穴有压痛。肠痈在上巨虚有压痛。 指压或针刺俞穴可以试验性治疗，从而协助鉴别诊断，如胆道蛔虫腹痛，指压双侧胆俞则疼痛缓解，其他原因的腹痛则不缓解，以资鉴别。 复习思考题 1、脉象是怎样形成的有何临床意义 2、什么是脉诊的遍诊法，三部诊法，寸口诊法 3、诊脉独取寸口为什么能够反映五脏六府的病变 4、怎样诊脉2应注意什么7平脉的概念是什么你对胃、神、根是怎样理解的。 5、人体内外哪些因素可以引起哪些脉象的生理变化 6、病脉的概念是什么分述二十八脉象特点、主病。 7、如何按浮、沉、迟、数、虚、实六脉作为辩脉的纲领来鉴别 8、什么叫真脏脉七绝脉的特点是什么有何临床意义 9、什么叫相兼脉举例说明相兼脉主病的一般规律是什么什么叫脉症顺逆 10、什么是按诊按诊的方法及临床意义 11、按肌肤的目的是什么在疮荡方面进行触按有何临床意义 12、如何以按手足来探明寒热何为按尺肤有何临床意义 13、按胸胁主要侯哪些病交7为什么按虚里有何意义 14、腹部按诊应注意什么如何从腹部按诊来辨寒热、疼痛、腹胀、肿块、虫积 15、按俞穴为什么能诊病请举例说明 第三章八纲 目的要的 1、掌握表、里、寒、热、虚、实、阴、阳的基本概念。 2、掌握八纲之间的“相兼”、“转化”、“夹杂”的基本概念。 主要内容 1、八纲的概念：八纲，即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。 2、八纲辨证：通过对四诊所得的材料，进行综合分析，进而用阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八类证候归纳说明病变的病位、性质以及病变过程中正邪双方力量对比等情况的辨证方法。 3、八纲辨证的意义，疾病的表现尽管极其复杂，但基本上可以用八纲来加以归纳，按其类别、病位、性质及邪正盛衰，分别归属于阴阳、表里、寒热、虚实八个证候。其中阴阳又可概括其他六纲，即表、热、实证为阳；里、虚、寒证为阴，故阴阳又是八纲中的总纲。 4、八纲之间的关系，八纲不仅可以单独出现，同时又可相互联系，不可分割。 1八纲相兼，二纲或两纲以上证候同时出现，为八纲相兼，如表寒、表热、虚寒、虚热、里虚寒、里虚热等等。 2八纲转化，在一定条件下八纲可相互转化，如表里转化、虚实转化、寒热转化、阴阳转化。 3八纲真假：在疾病的一定阶段，八纲可有真假证出现，如实寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假虚证。 第一节表里 目的要的 1、掌握表里证和半表半里证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。 2、掌握表里同病、表里出入的基本概念和临床表现。 主要内容 1、表、里的概念：表与里是一个相对的概念。如躯壳与脏腑，躯壳为表，脏腑为里；脏与腑，则脏为里，腑为表。 狭义的表里，是指身体的皮毛、肤腠、经络为外；脏腑、骨髓为内。外有病属表。内存病属里。 2、表里辨证的适应范围及意义：表里辩证适用于外感病，其意义可察知病情的轻重、病位深浅及病势转归。表证病浅而轻，里证病深而重，表邪入里为病进，里邪出表为病退。 3、表、里证的临床表现和证候分析。 4、表、里证关系。 一、表证 概念表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。 临床表现具有起病急、病程短的特点。症见发热恶风寒，舌苔薄白，脉浮。兼见头身疼痛，鼻塞，咳嗽等症。 证候分析六淫之邪客于皮毛肌表，阻遏卫气，部而发热。卫气受遏，外不能温 煦肌表，则恶风寒。经络阻滞，气血不畅，以致头身疼痛。肺失宣肃，且见鼻塞咳嗽等症。舌淡苔白，脉浮均为邪气在表之征。 二、里证 概念里证是疾病深入于里脏阴、气血、骨髓的一类证候。 临床表现里证具有病因复杂，病位广泛，症状繁多的特点，其症状见寒热虚实辨证及脏腑辨证等章节。 证候分析详见各里证的不同证候内容。 三、半表半里证 概念外邪由表内传，尚未入里；或里邪透表，尚未出于表，邪正相搏于半表半里之间，称为半表半里证。 临床表现详见六经辨证中的少阳证。 证候分析详见六经辨证中的少阳证， 四、表证和里证的鉴别要点 辨别表证和里证，主要是审察病证寒热，舌象，脉象等变化。一般说来，外感病中发热、恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒或但寒不热的属里证。表证舌苔少变化，里证舌苔多变化，脉浮主表证，脉沉主里证。 五、表证和里证的关系 一表里同病 概念表证和里证在同一时期出现，称表里同病。 临床表现表里同病常见有三种情况：表里同时受病；表证末罢，又及于里；里病末愈，又加新感。 由于表证和里证往往与寒热虚实相关，所以表里同病有多种证候。临床常见的有表寒里热，表热里寒，表虚里实，表实里虚等。 证候分析详见寒热虚实辨证。 二表里出入 概念 表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。 里邪出表：某些里证，病邪从里通达于外，称为里邪出表。 临床表现 表邪入里：表证已罢，仅有里证。 里邪出表：里证减轻，有邪气从肌表通达于外的征象。如内热烦躁，咳逆胸闷，此为里证。当有邪气外透之机，则继而可见发热汗出，或见痧瘖，或出疹点是邪气从肌表而出的征象。 证候分析 表邪入里：多由正气不足，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致，表证病势加重，预后不良。 里邪出表：多由治疗护理得当，正气增强而成。是邪有出路，表示病势减轻，预后良好。 复习思考题 1、什么叫八纲及八纲辨证有何临床意义 2、表里证鉴别要点是什么 3、表证入里与里证出表有何区别 第二节寒热 目的要的 1、掌握寒、热证的主要临床表现和证候分析、鉴别要点。 2、掌握寒热错杂、转化和真假的辩证要点。 3、掌握表寒、表热、里寒、里热的临床表现和证候分析。 主要内容 1、寒、热证的基本概念。 2、寒证、热证与寒象、热象之间的联系与区别。 3、寒热辨证的意义：主要在于辨别疾病的性质和机体阴阳偏盛偏衰的不同变化。阴盛或阳虚，其证属寒；阳盛或阴虚，其证属热。 4、寒、热证的临床表现及证候分析。 5、寒、热证的鉴别要点。 6、寒、热证之间联系。 7、寒、热证与表、里证的关系。 一、寒证 概念寒证，是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。具体地说，寒证是指一组有寒象的症状和体征的证候。这也是寒证与寒象的区别。 临床表现寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒。因导致寒证的原因是诸方面的。故各类寒证证候表现不尽一致，一般表现为阳气温化不足的特点，如恶寒喜暖，面色白，肢冷踡卧，口淡不渴，痰、涎、涕、便清稀，舌淡苔润，脉迟或紧等。 证候分析阳气不足或阴寒独盛，不能温煦形体，故见诸寒象；阳虚气不化水，所以有“诸寒水液，澄澈清冷”之症。 二、热证 概念热证是指感受热邪，或阳盛阴虚，人体的机能活动尤进所表现的证候。具体地说，热证是指一组有热象的症状和体征的证候。这也是热证与热象的区别。 临床表现各类热证的证候表现也不尽一致，一般均表现为发热、津伤不足和热扰心神的基本特征。如恶热喜冷，口淡喜冷饮，顶红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥。脉数等。 证候分析阳热内盛，耗伤津液，故见热盛津亏之征。如恶热喜冷，口渴喜冷饮，痰涕黄稠，大便干结，小便短赤；热扰心神，火性上炎，故烦躁不宁，面红目赤，舌红苔黄为热征，舌干少津为伤阴，热助血行则脉数。 三、寒热证鉴别要点 表1寒热证鉴别要点简表 鉴别项目 症状体征 证形 寒热 口渴 面色 四肢 二便 舌象 脉象 寒证 恶寒喜热 不渴 白 冷 大便稀薄 小便清长 舌淡 苔白润 迟或紧 热证 恶热喜寒 渴喜冷饮 红赤 热 大便干结 小便短赤 舌红 苔黄 数 四、寒证与热证的关系 主要表现为寒热错杂、转化和真假三种关系。 一寒热错杂 概念是指寒热两类症状同时并见且同时反映的都是疾病的本质。 临床表现可分以下四种类型： 上热下寒：患者上部表现为热，下部表现为寒的证候。 上寒下热：患者上部表现为寒，下部表现为热的证候。 表寒里热：患者外为表寒证，内为里热证。 表热里寒：外感风热，又误下损伤中阳，或原本素日中阳不足。 证候分析上热下寒，上寒下热病因多由寒热错杂，病理为阴阳之气不相协调，或为阳盛于上，阴盛于下；或阴盛于上，阳盛于下所致。 表寒里热证，常由于本有内热，又外感风寒；或外邪传里化然而表寒未解的病证。 表热里寒证，多见于素有里寒而复感风热；或表热还未解，误下以致脾胃阳气损伤的证候。 二寒热真假 概念寒证见热象，为真寒假热证；热证见寒象，为真热假寒证。 临床表现可见以下两种类型： 真寒假热证：即内有真寒而外见假热的证候。身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，饮亦不多，脉大而无力，并且还可以见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。 真热假寒证，是内有真热而外见假寒的证候。肢冷而身热不恶寒，反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽于，口臭，谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干。 鉴别要点假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面。而脏腑、气血、津液等方面的内在表现是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌脉等作为诊断的依据。 假象和真象的不同点在于假象之面赤，是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现；而真热的而赤却是满面通红。假寒常表现四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被。真寒是身踡卧，欲得衣被。 三寒热转化 概念病本寒证或热证，后出现热证或寒证，当新证出现后，原证消失，即为寒热转化。 临床表现有以下两种情况： 寒证转化为热证，病本寒证，后出现热证，热证出现后寒证消失。具体症状见热证。 热证转化为寒证，病本热证，后出现寒证，寒证出现后热证消失。具体症状见寒证。 证候分析多因失治、误治或正不胜邪所致。具体症状见前面寒、热证。 寒热证的相互转化，反映邪正盛衰情况，由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热，热证转化为寒证，多属邪盛正衰，正不胜邪。 五、寒热与表里证的关系 寒证热证与表里证相互关系，可形成多种证候，除上述表寒里热，表热里寒二证之外，临床上常见的还有表寒、表热、里寒、里热等证候，如表2： 表2表里寒热证相互关系简表 鉴 - 本章完 -
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