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【现病史】患者8个月前，出现月经未按时来潮的情况，自认为是学习紧张、生活不规律导致的，未治疗。闭经3个月后，就诊于当地中医院，服用中药（具体不详），效果不佳。2个月前转诊至当地综合医院治疗，当时测血压为220/140 mmHg，心率85次/分。无头痛、头晕，无自觉不适。尿蛋白（+）。超声示，肾脏大小正常。肾动脉和头颅磁共振成像（MRI）均（-）。为明确诊断转至我院。近1年来患者体重增加10 kg。既往体健，无高血压家族史。 【查体】血压190/110 mmHg，体质指数（BMI）27.6 kg/m2。 口周毛发明显，满月脸、向心性肥胖，多血质。腹部膨隆。余未见明显异常。 “醛固酮增多症”” 【辅助检查】 心电图示V3~V5导联ST-T改变。 垂体MRI未见垂体瘤征象。CT示，肾上腺大小形态正常，肾动脉未见异常。血常规示，血小板计数306×109/L。血钾4.3 mmol/L，血尿酸523 μmol/L，甘油三酯3.04 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.39 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.84 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 53 U/L。 肌酐（Cr）48 μmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）147 ml/min。尿微量白蛋白34.4 mg/L。口服糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖4.49 mmol/L，2小时血糖 8.99 mmol/L。甲状腺功能、促肾上腺皮质激素（ACTH）节律、皮质醇昼夜节律均正常。性激素：卵泡期正常。肾素4.3 ng/（ml·h），血管紧张素Ⅱ118 pg/ml，醛固酮222.3 pg/ml，血清胰岛素27 μU/ml。妇科B超示，双卵巢多囊改变。 “血管紧张素增高导致的高血压” “考虑是RASS系统引起高血压” “多囊卵巢综合征” 【最后诊断】多囊卵巢综合征 【治疗经过】 予以炔雌醇环丙孕酮片治疗，用21天停7天。高血压的处理包括生活方式改变、药物治疗（硝苯地平缓释片10 mg，2次/天；咪达普利10 mg，1次/天）。住院两周后出院，出院时血压150/90 mmHg。 炔雌醇环丙孕酮片治疗2个周期后，月经恢复。继续治疗1个周期后复查时，血压130/80 mmHg。妇科B超示，卵巢结构正常。肾素 4.3 ng/（ml·h）， 血管紧张素Ⅱ36 pg/ml，醛固酮70 pg/ml。ALT 35μ/L，甘油三酯2.05 mmol/L， HDL-C 1.05 mmol/L，LDL-C 1.81 mmol/L，Cr 50 μmol/L，血尿酸 320 μmol/L。OGTT示，空腹血糖3.59 mmol/L，2小时血糖 6.1 mmol/L。尿微量白蛋白24 mg/L。性激素：卵泡期正常。血清胰岛素水平20 μU/ml 【病例讨论】 多囊卵巢综合征（PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，临床常以闭经、月经稀发或不规则子宫出血为就诊原因，伴不孕、多毛、肥胖、痤疮、双侧卵巢呈多囊性增大等。该病多发生于20~40岁生育期女性。1935年，由斯坦（Stein）和利文撒尔（Leventhal）首次报告此病，并被定名为Stein-Leventhal综合征（S-L征）。1960年，由于患者多以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为PCOS。 PCOS是2型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征及子宫内膜癌的重要危险因素。目前对于PCOS病因学研究有非遗传理论和遗传理论两种，而PCOS相关病理生理机制研究众多，但目前尚无定论。 雄激素过多是该病重要的特征，卵巢局部雄激素合成过多，使未成熟卵泡闭锁不能排卵并出现月经紊乱、多毛、痤疮、女性型脱发、不孕、皮脂溢出、男性化特征发育等临床表现，其他表现还可能有肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁等。约30%~60%的PCOS患者可出现肥胖，且多表现为向心性肥胖（也称腹型肥胖），非肥胖的PCOS患者亦可表现为血管周围或网膜脂肪分布比例增加。阻塞性睡眠呼吸暂停在PCOS患者中较常见，而PCOS患者抑郁发病率的增加可能与高体质指数和胰岛素抵抗有关。 PCOS相关性高血压的诊治 高血压多发生在PCOS患者的晚期。由于PCOS患者普遍存在高雄激素血症和高胰岛素血症，可直接导致大血管损伤，交感神经兴奋性提高，从而引发高血压。此外，高胰岛素血症可引起糖、脂代谢紊乱，产生肥胖，影响血黏度，进而引发高血压，而阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁等亦都会对患者血压升高产生影响。 临床中处理PCOS患者血压升高时，在考虑PCOS相关性高血压之前，一定要进行继发性高血压的鉴别诊断。 PCOS的治疗主要是提高胰岛素敏感性和降低高雄激素血症，目前针对PCOS的药物治疗已取代手术治疗成为一线治疗方法，而治疗的目的主要与患者生育要求有关。 对于PCOS相关高血压的治疗，首先以控制饮食、减轻体重，改善糖、脂代谢紊乱，降低血黏度等为主。降压药以对肾素血管紧张素醛固酮（RAS）系统有抑制作用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为主，根据患者心率、血糖、血脂情况，还可适当选择β受体阻滞剂。对处于生育年龄的女性，服用ACEI或ARB时，须注意药物对胎儿生长发育的影响。 此外，在原发病治疗的过程中，随着高雄激素血症的纠正和患者体重的控制，其血压一般会出现平稳下降，因此，在治疗期间须注意监测患者血压，根据血压水平，调整降压药物的使用。对于准备受孕的女性，可考虑停用ACEI或ARB类药物，在医生的指导下改用其他种类降压药控制血压。 PCOS的诊断 按照2007年发布的《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》，建议在现阶段推荐采用2003年鹿特丹PCOS国际诊断标准，包括 · 稀发排卵或无排卵； · 高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症； · 卵巢多囊性改变[一侧或双侧卵巢直径2~9 mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml]； 上述3条中符合2条，并排除其他导致高雄激素的病因（包括先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）即可作出诊断。 PCOS患者的代谢相关问题 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗与PCOS患者病情轻重直接相关，即使是体重正常的PCOS患者亦存在一定程度的高胰岛素血症和餐后血糖异常或糖耐量受损。 糖耐量受损和2型糖尿病 糖耐量受损和2型糖尿病是PCOS中超重患者的主要并发症。虽然患者空腹血糖多正常，但糖负荷后胰岛素释放增加，且糖代谢异常。一项英国的流行病学研究显示，进行卵巢楔形切除术的PCOS女性，其糖尿病的发病率明显增加。 脂代谢异常 高甘油三酯血症、LDL-C浓度增高和HDL-C降低在PCOS患者中均较常见，特别是肥胖的PCOS患者。此外，纤溶酶原激活物抑制因子-1也可能增高，这提示PCOS患者可能存在一种慢性炎症。 妇产科里不是生，就是死。其实在大生大死面前，保持专业就好。 那么问题来了，妇产科医生如何在生死面前保持专业？ 医客病例周继大内科、大外科之后，已为妇产科医生开通“妇产科练功房”， 加入练功房，快修炼你的临床功力吧！ 即刻添加易可为好友（医客号：702175），加入医客妇产科练功房。每晚19点~21点，群主会组织全国的妇产科医生同胞们一起讨论精华病例，一起交流成长。 ① 登录医客APP，进入医客圈 |
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