 病例： 患者女性，23岁，2016年3月4日就诊 主诉：月经稀发3年，停经3月余。 现病史：患者13岁月经初潮，平素月经尚规则，5-6/30天，月经量中等，无明显痛经。近3年来体重明显增加约15kg，月经周期延长为2-4月，期间不定期到医院就诊，用孕激素治疗可有撤退性子宫出血。末次月经为3月余前（2015-12-1，黄体酮撤退性出血），现因停经3月余就诊。 月经婚育史：13岁月经初潮，平素月经尚规则，5-6/30天，LMP2015-12-1，月经量中等，无明显痛经。近3年月经稀发，3-5/60-120天。未婚，有性生活史。生育史：0-0-0-0。 既往史：既往身体健康，否认传染病、高血压及糖尿病史，无手术、输血史及药物过敏史。 家族史、个人史：无特殊。 体格检查：身高162cm，体重85kg，BMI：32.39kg/m2。腰围99cm，臀围109cm。血压：135/80mmHg。面颊部痤疮明显。颈项部、腋下及大腿根部皮肤色素沉着、柔软增厚（黑棘皮征阳性）。双乳发育Ⅴ级，无泌乳。唇周、乳晕周围及下腹正中均见较多粗硬长毛，多毛评分16分。妇科检查：外阴发育正常，阴毛茂密；阴道通畅；宫颈光滑；子宫及附件区未及明显异常。 辅助检查： ①尿HCG（-） ②性激素化验（2016-3-4）：LH: 6.67 IU/L, FSH: 4.38IU/L, E2: 68.23 pg/ml, PRL: 13.26 ng/ml, T: 0.76 ng/ml, P：0.4 ng/ml。 ③INS（2016-3-4）: 58.29 uIU/ml, FBG:4.52 mmol/L。 ④血脂四项（2016-3-4）：TC：4.7 mmol/L， TG： 2.6 mmol/L，LDL-C： 3.5mmol/L，HDL-C: 0.82 mmol/L。 ⑤B超提示（2016-3-4）：子宫前位，宫体大小57 mm × 45 mm × 23 mm，宫腔线居中，子宫内膜均匀增厚16 mm，，左右卵巢大小分别为53 mm × 34 mm × 21 mm、45 mm × 33 mm × 20 mm，双侧卵巢均有2-9 mm 的卵泡≥12个，呈项链状分布。肝脏B超提示：脂肪肝。 思考问题： ① 本病例的诊断? ② 诊断依据是什么？ ③ 如何治疗与管理？ 问题① 本病例的诊断? 经典型PCOS（合并肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗）。 问题② 诊断依据是什么？ 诊断依据与诊断依据分析： PCOS表型的分类：由于PCOS临床表现高度异质性，有必要区分各种亚型，以指导处理，判断预后。 a. 区分有无肥胖及中心型肥胖 b. 区分有无IGT、2型DM及代谢综合征 c. 按照鹿特丹PCOS诊断标准，PCOS可分为经典的PCOS患者（排卵障碍+高雄血症，有或无PCO征）、排卵型PCOS（只有高雄血症+PCO征）和无高雄激素PCOS（只有排卵障碍+PCO征）。经典PCOS患者代谢障碍表现较重，排卵型PCOS和无高雄激素PCOS则较轻。 回到本病例，患者诊断为经典型PCOS：患者存在排卵障碍（表现为月经稀发）、高雄血症生化与临床表现（T: 0.76 ng/ml，痤疮及多毛严重。）、PCO征（B超提示卵巢体积增大明显＞10ml，双侧卵巢均有2-9 mm 的卵泡≥12个，呈项链状分布）。鉴于此，可诊断为经典型PCOS。 患者肥胖明显，且表现为中心型肥胖：患者体重85 kg，BMI：32.39kg/m2。（BMI≥25 kg/m2为肥胖）腰围99cm，臀围109cm，腰臀围比（WHR）: 0.908（女性腰围≥80cm，腰臀比≥0.85为中心型肥胖）。从下面两图可了解肥胖诊断标准。 患者存在明显的胰岛素抵抗：INS: 58.29 uIU/ml（明显升高）, FBG: 4.52 mmol/L, 计算Homa-IR为: 11.70，空腹血糖/胰岛素比值（glucose-to-insulin ratio, GIR）为0.08（正常值＞4.5）。 患者伴有代谢综合征：代谢综合征（MS）为“三高“症状为主的临床症候群，重点危害是可导致2型糖尿病和动脉粥样硬化型心血管疾病。根据我国2013年糖尿病防治指南，以下5条中符合3条可诊断为MS: a. 中心型肥胖（围绕腰围做文章，可有多种指标评估：腰围≥80 cm；腰臀比≥0.85；高三酰甘油性腰围；腰围身高比值；女性脂质蓄积指数等）；b. 血糖：FBG≥6.1 mmol/L，或75g OGTT 2h≥ 7.8 mmol/L，或已确诊为糖尿病；c. 血压：收缩压＞130 mmHg，或（和）舒张压＞85 mmHg；d. 空腹TG≥1.7 mmol/L；e. 空腹HDL-C＜1.04 mmol/L。 本例患者存在中心型肥胖，血压135/80mmHg，血脂TG：2.6 mmol/L（≥1.7 mmol/L），HDL-C：0.82 mmol/L（＜1.04 mmol/L），因此MS诊断成立。 问题③ 如何治疗与管理？ PCOS治疗原则：PCOS的病因尚未阐明，目前尚难根治。由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性，因此临床处理应根据患者主诉、治疗需求以及代谢改变，采取个体化的对症治疗措施，以达到缓解临床症状、满足生育要求和提高生活质量的目的。具体来讲，主要包括以下几个方面。 a.. 调整月经周期，预防子宫内膜增生：周期性孕激素治疗；短效口服避孕药；左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS, 曼月乐）；雌孕激素周期序贯治疗（大多数情况不需用）。 b. 治疗性毛过多或痤疮：短效口服避孕药；螺内酯（多数情况下50-100mg/d）。 c. 提高胰岛素敏感性：调整生活方式，减低体脂（肥胖型PCOS的一线治疗）；二甲双胍（MET）；噻唑烷二酮类药物（TZDs，价格贵）：曲格列酮（肝毒性强，已停用）、吡格列酮、罗格列酮（文迪雅）。 d. 促进生育：枸橼酸氯米芬（CC）50-150mg/d×5d，不超过6周期/年；来曲唑（LE）；促性腺激素；LOD；ART。 e. MS的预防与治疗：长期保持健康生活方式，控制体重在正常范围内，定期健康检查。针对有高血压、脂质异常和糖尿病患者，应转相关科室进行降压、调脂及降糖治疗。 根据以上治疗原则，此患者治疗与管理方案如下： a.. 对患者进行心理指导，告知长期药物治疗和规范管理的必要性； b. 指导患者进行生活方式调整，通过运动及控制饮食以减重； c. 建议患者内科就诊，进行相关疾病评估，酌情予降压、调脂及降糖处理。 d. 黄体酮20mg/d，肌肉注射，共3-5 d，停药后进行撤退性出血（患者子宫内膜16mm，需警惕内膜病变的发生）； e. 达英-35治疗，调整月经周期并治疗高雄血症（注：此患者BMI为 32.39＞30kg/m2，OC的应用归于WHO Ⅱ级，受益＞风险，密切随访下酌情使用）； f. 二甲双胍500mg，tid，口服，治疗高胰岛素血症与IR； g. 根据患者生育要求，必要时监测排卵，采取促生育措施； h. 长期管理：完成生育后，仍需注意内膜保护，定期干预，注意随访复查。 |
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