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专家简介 陈清启，毕业于上海第二军医大学 。青岛大学医学院附属医院心内科主任医师、教授、硕士研究生导师。心电诊断科主任。中华医学会心脏电生理及起搏学会无创电生理及基础研究专业组成员，中国心电学会副主任委员、中国医药生物技术协会心电技术分会常委、山东省电生理及起搏学会常委，中华医学会青岛心电学会主任委员、中国中西医结合急救学会委员及7家杂志的编委。人民军医出版社特约高级编审。全国量子专业委员会第一副主任委员。青岛市卫生局及青岛市急救中心（120）顾问。国家级健康巡讲专家。主编《心电图学》《简明心电图学及图谱1、2版》《心律失常图谱》《简明起搏心电图学及图谱》《现代中医内科急诊治疗》《急诊诊疗常规》《常见危重症抢救》《常见内科危重病抢救》《小儿后天心脏病学》《社区医学丛书》等著作26部。 蝉联现象传统指一侧束支传导情况依赖于另一侧束支传导情况的现象，Rosenbaum称之为依赖现象。 当快速的室上性激动经正常房室传导系统下传时，由于一侧束支不应期长或其他原因发生功能性传导阻滞不能下传，激动在沿另一侧束支下传的同时通过室间隔向对侧束支发生了隐匿性传导，使其不应期后延，当随后的室上性激动再次下传到束支时，依然沿前次能够下传的束支下传，而对侧束支此时仍处于前一次激动跨室间隔的隐匿性传导后的不应期中，继续出现功能性传导阻滞。 随着心脏电生理的广泛开展，对蝉联现象的认识不断深化，蝉联现象的概念也在拓宽。目前认为，在激动传导的方向上只要出现两条传导径路，包括解剖学的或者功能性的，都可能发生蝉联现象。即蝉联现象不仅可见于左、右束支之间，也可发生在房室结慢、快径路之间，预激旁道与房室传导系之间，心房内或心室内等。不同部位发生的蝉联现象其机制相同。 束支间蝉联现象可分成两型：①左束支下传：即蝉联发生时QRS波群呈右束支阻滞 ；②右束支下传型：即蝉联发生在QRS波群呈左束支阻滞型 。两型中，左束支下传型多见，约占70％左右，右束支下传型少见，约占30％左右。 4.1 发生条件 4.1.1 基本条件 （1）在激动传导方向上出现了传导速度与不应期不一致的两条径路。其不应期或传导速度相差达40～60ms或以上。 （2）基础心率突然增快或发生过早搏动。提前的室上性激动在下传时可遇到一条径路的有效不应期而发生功能性传导阻滞。 （3）室上性激动沿不应期短的径路下传时，同时存在向对侧径路发生了隐 匿性传导。房室结内慢快径路间，预激旁道与房室传导系之间不应期及传导速度差别较大（多数>40～60ms），故左、右束支易发生蝉联现象。 4.1.2 可能发生蝉联现象的心律 ①窦性心律伴有心率突然增快时；②房性心律及心动过速；③窦房折返性心动过速；④房室折返性心动过速；⑤房室结内折返性心动过速；⑥交界区心律和心动过速；⑦心房扑动；⑧心房颤动；⑨电生理检查时诱发。 4.2 发生机制 蝉联现象的发生总是与前一次激动有关。它在一定的联律间期之后发生，太短与太长的联律间期均不发生。Lehmam等用生理研究蝉联现象发生机制提出“干扰”与“碰撞”是产生蝉联现象的电生理机制。 4.2.1 干扰机制 蝉联的阻滞区是连续的激动互相干扰的结果。一侧束支总是被对侧束支下传的激动通过室间隔的隐匿传导造成的不应期所阻滞，形成连续的束支内干扰现象。例如室上性激动下传至希氏束以后，激动受阻于左束支上端，或在左束支上端发生缓慢传导，此时，激动沿右束支下传，并通过室间隔传导至左束支，与左束支下传的激动，在左束支内发生干扰，因左束支除极较晚，下传心搏呈左束支阻滞图形，连续的左束支内干扰，形成左束支内蝉联现象。束支的蝉联现象一旦建立。就有持续下去的趋势。直至出现节律和速率的改变，阻滞区有足够的时间恢复应激性， 4.2.2 碰撞机制 激动在束支间折返，可产生束支折返性心动过速。给予期前刺激进入折返环内，可与折返激动的波锋发生碰撞。如果给予比心动过速更快的刺激，折返激动可连续被重整，在折返环路上的1点形成1个阻滞区，这个阻滞区是由连续的激动碰撞而动态地维持着。碰撞机制的蝉联现象见于束支内折返性心动过速时的拖带现象。即给予心动过速稍快频率的刺激，心动过速就会跟着走，停止快速刺激，心动过速又恢复原来频率。快速的刺激进入折返环内，又可打断折返环路，停止刺激，又可形成环行运动，这种蝉联机制与不应期无关。 4.2.3 束支不应期不一致 双侧束支传导速度和不应期不一致，室上性激动才有机会通过传导速度较快的一侧束支下传，又通过室间隔传至对侧束支，发生一系列束支内干扰。如果双侧束支传导速度相等。束支内的蝉联现象就不可能发生。 4.3 常见的蝉联现象 4.3.1 束支间的蝉联现象 束支及其分支间发生的蝉联现象，在心电图上表现为连续出现数个或持续性束支传导阻滞或分支传导阻滞图形。此现象曾被解释为快速的室上性心律失常伴连续的时相室内差异性传导。束支间的蝉联现象的心电特点为： （1）阵发性室上性心动过速合并短阵式持续性束支传导阻滞 右束支不应期较左束支和长，蝉联现象多呈在右束支传导阻滞图形（图11-18）；室上性心动过速发生于左束支内的蝉联现象也会时常发生，但没有右束支蝉联现象多见。左前分支与左后分支内也可发生蝉联现象，但很少见。 （2）心房扑动或心房颤动伴蝉支蝉联现象 因心房扑动或心房颤动的频率更快，故发生蝉联现象的机会比房性心动过速更多（图11-19）。 （3）窦性心律伴束支蝉联现象 窦性心律伴束支的蝉联现象比房性快速心律失常时少见。束支的蝉联现象可被发生的早搏诱发。又可被早搏所终止（图11-20）。 （4）交替性左、右束支传导阻滞 窦性心律、室上性心动过速伴左右束支传导阻滞图形交替，是左、右束支内蝉联现象造成的。房性早搏伴左、右束支传导阻滞交替，也是束支内蝉联现象造成的（图11-21）。 第1个房性早搏下传时，右束支处于不应期中，房性早搏激动沿左束支下传激动左室，然后激动通过室间隔隐匿性逆传至右束使其除极，此时，房性早搏的QRS波群呈右束支阻滞图形。由于右束支除极较晚。其与下一个窦性心搏之间的时距缩短，故其后不应期也随之缩短，当第两个房性早搏下传心室时，右束支渡过了不应期，而左束支处于不应期中，故激动沿着右束支下传首先激动右室，房性早搏的QRS波群又呈现左束支阻滞图形。此时，激动又可隐匿性逆传至左束支，使其延迟除极，其与下一个窦性心律的时距变短，其后不应期也随之缩短，这样再一次的房性早搏下传心室时，左束支渡过了不应期，右束支处于不应期中，房性早搏的QRS波群再次呈现右束支阻滞图形。如此双侧支交替性“蝉联”现象不断发生，左、右束支功能性阻滞的图形则反复交替地出现。 图11-18 房性心动过速伴右束支内蝉联现象 男性，59岁。肺癌切除术后发生房性早搏，短阵房性心动过速。心电图显示短阵房性心动过速下传的QRS-T波群呈右束支传导阻滞图形。房性心动过速终止以后，右束支蝉联现象消失 图11-19 心房颤动伴右束支蝉联现象 男性，68岁。冠心病、脑梗塞。心电图A至连续记录，图A显示束支蝉联现象由室性早搏诱发，室性早搏造成双束支不应期不一致，随后f波下传的激动在右束支连续发生干扰，而产生右束支蝉联现象 图11-20室性早搏终止左束支蝉联现象 男性，45岁，冠心病。心电图显示早搏以前的束支传导阻滞是左束支蝉联现象引起的，发生的室性早搏，使双束支不应期趋向一致，左束支内蝉联现象终止 图11-21 房性早搏伴左、右束支的蝉联现象 房性早搏形成二联律时，下传的QRS波群呈左、右束支传导阻滞图形交替 4.3.2 预激综合征的蝉联现象 预激综合征的蝉联现象分为：房室传导系下传型和旁道下传型两型。 （1）房室传导系下传型 旁道的不应期长，而房室交界区的不应期短（相差40～60ms或以上）时，较快的室上性激动下传时旁道处于不应期不能下传，激动沿正常房室传导系统下传，表现为原来沿旁道和正常房室传导系统下传的室性融合波消失，QRS波群变为正常。激动沿房室交界区下传心室的同时，又向旁道产生逆向隐匿性传导，这种连续的隐匿性传导，产生旁道持续的功能性传导阻滞（图11-22）。 （2）旁道下传型 当正常房室传导系统的不应期长，而旁道的不应期短（相差40～60ms或以上）时，较快的室上性激动下传时，正置房室传导系不应期，而沿旁道下传，表现为QRS波群更加宽大畸形，呈现完全性预激的QRS波群。室上性激动而沿旁道下传时，同时又向正常房室传导系产生逆向隐匿性传导，引起持续性功能性传导阻滞。 隐匿性预激综合征的旁道仅有逆传功能，而无正向传导功能，因此不会发生房室传导系与旁道之间的蝉联现象。 图11-22 预激综合征房室传导系下传型蝉联现象 图为预激患者进行的S1S1连续递增刺激，进行到B条倒数第三个周期时，下传的QRS波群突然由宽变窄，主波方向由向下变为向上，系旁道进入不应期，刺激沿正常房室传导系下传，并对旁道产生逆向隐匿性传导，使其处于持续性功能性阻滞。C条刺激停止后，蝉联现象消失，旁道恢复了前传功能 4.3.3 房室结快、慢径路间的蝉联现象 房室结有双径路存在时，室上性激动经房室结下传时可发生快、慢径路间的蝉联现象。分为慢径路下传型和快径路下传型两型。 （1）慢径路下传型 当快径路传导速度快、不应期长，而慢径传导速度慢、不应期短（相差40～60ms或以上）时，快径路易先进入不应期，室上性激动下传可遇到快径的不应期而发生功能性传导阻滞，激动沿慢径路下传，心电图上表现为P－R间期突然跳跃式延长。慢径路下传的同时还向快径路产生连续的隐匿性传导，使其发生持续性功能性传导阻滞（图11-23）。 （2）快径路下传型 当慢径路传导速度慢、不应期长，快径传导速度快、不应期短（相差40～60 ms或以上）时，慢径路易先进入不应期，室上性激动下传可遇到慢快径的不应期而发生功能性传导阻滞，激动沿快径路下传。但正常情况下，都以快径路为优势传导路而下传，慢径路的传导情况被掩盖，因此，快径路下传型的心电图，与慢径未进入不应期前的心电图表现无区别，因此体表心电图上无法诊断此型蝉联现象。 图11-23 房室结双径路慢径下传型蝉联现象 （1）条为窦性激动沿房室结快径路下传；（2）条中，快径路下传出现了文氏型延缓并阻滞，在箭头处变为慢慢径路下传；（3）条中也是慢径下传。可以看出，慢径连续下传时，向快径路发生隐匿性传导，使快径路出现持续性功能性传导阻滞，蝉联现象出现。 4.4 鉴别诊断 4.4.1 心房颤动伴发的束支间蝉联现象与一般性单侧束支持续功能性阻滞的鉴别 单侧束支持续性功能性阻滞是因过快的室上性激动下传时连续遇到某一束支的有效不应期而发生，不伴有跨室间隔的束支间隐匿性传导。鉴别方法为：用发生束支阻滞时的最短R－R间期与正常形态的R－R间期比较，前者比后者长时可能为蝉联现象，否则可能为一般性束支功能性阻滞 4.4.2 心房颤动伴发的束支间蝉联现象与连发的室性早搏或室性心动过速鉴别 ①室性早搏或室性心动过速时的QRS波群在V1导联多数（94％以上）呈单相（R）或双相（qR、RS或QR）波，在V6导联（85％）有深S波。而束支间蝉联现象时在V1导联QRS波群70％显示为三相波（rsR′、rSr′、RsR′），仅30％QRS波群为单相或双相波；②室性早搏或室性心动过速有代偿间期，有室性融合波等特点；③心房颤动伴有束支间蝉联现象时，持续性功能阻滞的束支85％为右束支，这与右束支不应期比左束支不应期较长有关，也与右室内膜开始激动的时间正常时就比左室内膜晚5～10ms的生理现象有关；④蝉联现象时初始向量与激动正常下传时QRS波群相同，而连发的室性早搏或室性心动过速的QRS波群的初始向量96％与正常下传的QRS波群起始向量同；⑤结合临床鉴别，如心房颤动伴心衰的病人，洋地黄不足时易发生蝉联现象，而过量时则易出现连发室性早搏或室性心动过速。 4.4.3 阵发性心动过速伴有束支间蝉联现象时与阵发性室性心动过速鉴别。 4.5 蝉联现象的临床 4.5.1 蝉联现象的终止 凡出现影响下传径路传导速度和应期因素，均有可能使蝉联现象终止，如咳嗽、刺激迷走神经、药物或心脏电刺激等非药物方法等都可终止蝉联现象。出现下列情况时，蝉联现象能够自行终止：①在蝉联过程中出现心率减慢，导致功能性传导阻滞径路的传导性或不应期改善，蝉联现象终止。②在蝉联过程中由于过早搏动或心率加快或心率减慢等原因，使两条径路的传导速度或不应期差值减小到＜40ms时。③蝉联现象发生过程中，在激动下传时出现递减性传导，使室上性激动被阻滞掉。④出现意外传导使传导阻滞得到改善。⑤发生Ⅱ°房室传导阻滞或同步双束支阻滞。 4.5.2 蝉联窗口 能够引发蝉联现象并能使之维持存在的不同心动周期间的最大差值称蝉联窗口。有人报告，平均蝉联窗口范围为185±68ms。 从心电图直接测量蝉联窗口的方法：如房颤发生蝉联现象时，最长的R－R间期与最短的R－R间期差值可视为蝉联窗口。影响蝉联现象的因素，同样可以影响蝉联窗口值 |
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