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作者：北京大学人民医院 丁荣晶
对心血管病患者来说，运动不仅是防病健身的手段，更是一剂治疗疾病、改善预后、延长健康寿命年的“良药”。从付出和收益的角度讲，运动治疗可以保证一份付出一分收获。从卫生经济学角度看，运动治疗在各种医疗措施中拥有最佳效价比。 运动是良药 众所周知，心血管疾病的发病机制包括内皮功能紊乱、凝血抗凝机制异常、血小板激活、血管舒缩功能失调、免疫失调、炎症激活、细胞凋亡等多种途径，运动治疗可以同时作用于这些病理机制的多个靶点，通过相互拮抗和相互激活，使不同细胞因子、蛋白和细胞功能达到互补和妥协，实现机体外在环境和内在基因组的良好互动，实现机体内环境的统一调节。运动治疗的作用是温和、不易察觉的，在“润物细无声”中使身体的病理状态恢复为健康状态，而药物的作用是快速、强烈和容易察觉到的，因此二者相辅相成。 或许有人质疑，如果运动有如此多益处，千百年来为什么没有成为治疗疾病的主要手段。实际上，运动一直是中西方医学推荐的治疗方法，但其效果显现需要一定时间。100年前全球流行疾病以急性传染性疾病为主，运动虽然可以增加抵抗传染性疾病的能力，但由于恶劣的自然环境和医疗卫生防御措施未普及，运动并不能预防控制传染性疾病的发生。在现代社会，慢性非传染性疾病（NCD）已经占全部死亡病因的80%以上，运动治疗对机体的调节作用开始突显。 运动治疗需要处方 评估是制定运动处方的前提。古语云“知己知彼、百战不殆”，这一哲理同样用于心血管病患者的治疗。运动是把双刃剑，有巨大好处也有潜在风险，对于心血管病患者尤其需要关注风险，有效评估可以发现潜在问题，将风险控制到最小。评估的另一目的是掌握患者状态，给予精准的运动处方。运动治疗的最大获益是需要机体接受一定的运动刺激，因此给予患者合适的运动强度和运动量非常重要。评估包括：生理功能评估、心理状态评估和社会功能评估。 当我们把运动作为一种治疗手段的时候，需要考虑到如何给患者制定运动处方，思维方式同药物处方的制定方式相同，包括给患者什么运动形式、多大的运动强度、每次运动多长时间，每天运动几次以及几天运动一次。 运动形式：不限制，最简单的运动形式是步行。心血管病患者的运动应包括有氧运动、抗阻运动和平衡、协调、柔韧性运动。 运动强度：根据患者的体能、既往的运动习惯、疾病状态和运动限制因素为患者制定运动强度，原则是从低强度逐渐到中等强度和高强度，从慢速逐渐到中等速度和快速度。高强度间歇运动（HIIT）受到心血管医生和心脏康复医生的关注，研究显示HIIT运动的心血管获益优于中等强度持续运动，对心血管病患者来说建议HIIT运动在医师监测下进行。 运动时间：原则是从短到长。研究显示，一次最短的有效运动时间为10分钟。一般推荐心血管病患者每天合适的运动时间为30-60分钟，根据患者情况可以增减。 运动频率：运动频率制定根据运动时间，原则是运动时间短、运动频率高、运动时间长和运动频率低。对于初始接受运动治疗的患者，每次运动时间10分钟，一天可以运动2-3次；对于具有长期运动经验的患者，可一次运动30-60分钟，每天运动一次。 运动治疗需秉持中庸之道 马拉松是一项广受欢迎的运动，挑战人类极限，磨练人类意志和体能，但目前研究逐渐发现马拉松运动员出现很多健康问题，运动过量对心血管病患者来说，增加房颤发生风险、心肌缺血、心脏病理性重构和心源性猝死风险。所以，对于心血管病患者，我们强调运动治疗的有效性和安全性，但不需要挑战个人生理极限，不是运动量越大或者运动时间越长越好。这里引用老子的“中庸之道”，即“不多不少”，运动强度感觉稍微用力但不疲乏。理论上，建议心血管病患者采用中等强度持续运动或HIIT，每周150~300分钟运动时长比较合适，既可实现运动获益，也可保证患者安全。 运动心脏病学的出现 运动员猝死屡屡发生，扼腕叹息同时，需要加强对包括运动员在内的所谓健康个体运动风险的筛查。年轻运动员发生猝死最常见的病因是肥厚性心肌病，其次是遗传性心律失常和心血管解剖结构异常，对中老年人来说是缺血性心脏病。运动心脏病学关注的不仅是心脏病，而是运动相关的心脏解剖和电学结构改变，运动状态心脏的潜在病理表现，通过运动风险评估、运动治疗决策和临床建议降低运动风险，增加运动获益，发现并防治潜在的心脏疾患。 运动治疗需要持之以恒 运动的获益不是一蹴而就的，需要医生和患者有信心、有耐心、有恒心，运动处方并非一劳永逸，需要根据患者病情变化和体能变化随时调整运动强度，就如同华法林需要根据饮食、药物等影响调整抗凝强度一样。所以定期进行运动评估是必须的，头3个月建议每月1次，之后每半年1次。同时，运动治疗的效果不仅仅依赖医生的技术和经验，更依靠患者的治疗依从性。因此，在开出运动处方的同时对患者进行行为依从性治疗，帮助患者坚持运动疗法至关重要。 |
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