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老年心脏康复的干预对象是60岁及以上（特别是75岁以上）老年人。老年人群是一个脆弱群体，多具有多脏器功能衰退和多系统疾病，他们对康复医疗的需求远远高于一般人群，但是老年心血管病的特殊性和复杂性使老年患者常常被排除在心脏康复项目之外。国内外多项研究表明参加心脏康复的老年心脏病患者在不同程度上均有所获益，对改善患者预后、降低死亡率和心血管事件、提高生活质量有着药物和手术治疗不可替代的作用。 随着年龄增长，老年人大动脉壁的弹性纤维增厚，血管弹性降低，周围血管阻力增加，血压增高，脉压增大。心肌收缩力减弱，心排血量和心脏指数下降，心脏贮备功能降低，冠状动脉内膜增厚，管腔狭窄，冠状动脉血流量减少，心肌供血不足。心脏传导系统退变，易出现心内传导阻滞或室性期前收缩、心房颤动等心律失常，生理性迷走张力增高，致使心动过缓和最大心率反应减低。此外，老年人心肺功能下降、关节老化、活动受限、多脏器功能衰退和多系统疾病严重影响老年患者的生活质量，心脏康复能最大限度地保持老年患者的心肺功能及整体机能，延长寿命，提高生活质量。 如老年冠心病临床上以不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、无症状性心肌缺血多见，冠状动脉造影多表现为病变程度严重（左主干病变、完全闭塞病变）、多支血管病变、血管弥漫病变、严重钙化病变、复杂病变（B、C型）等，同时老年患者多伴有多脏器功能衰退和多系统疾病，心脏康复的综合全程无创治疗及二级预防对老年心脏病预后的重要性日渐突出。 国内外研究表明老年心脏病患者运动康复疗效相当于年轻患者，且康复训练不增加特殊的并发症或不良反应；老年人心脏康复效果与预防用药效果相当，且所需费用较低；对部分不能够介入或外科治疗的老年冠心病患者，心脏康复是血运重建的一种有效替代治疗；心脏康复能够延缓动脉硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。最近美国一项对60万老年住院的冠心病患者（急性冠状动脉综合征、冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）5年随访研究发现，心脏康复组患者5年死亡率较非心脏康复组患者减少21％-34％，且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数组（25次以上）降低34％，低康复次数组（1-24次）降低21％，其效果与心血管的预防用药相当(如他汀类药物和β受体阻滞剂)，而费用却显著低于预防用药。 心脏康复可全面改善老年患者心血管危险因素，提高无症状的运动耐力、整体生活质量及其独立性，能显著减少并发症、预防疾病再发，从而减少再住院率，降低医疗费用。美国近30年来人均寿命延长6年，其中3.9年归因于心脏康复与二级预防， 70％以上的老年患者都接受心脏康复医疗服务，极大地降低了慢性病的致残率、死亡率，大大缩减了医疗支出，同时还可以减少未来家庭病房护理的需要。 老年心脏康复/二级预防是涉及医学评价、运动处方、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期干预措施。内容包括患者评价、运动处方、心理干预、营养处方、戒烟管理、睡眠管理、循证用药、慢病随访管理等。临床老年心脏康复，需充分重视老年心血管系统及全身各系统的病理生理机制，遵循个体化原则，注重康复的综合疗效与安全性。 老年心脏康复的重点和瓶颈是体力活动评估、运动治疗及康复的依从性。 国内医疗机构因风险考虑对老年心脏病患者较少给予运动负荷试验，但适宜目标的运动试验对老年心脏病患者利大于弊。运动负荷试验是老年患者心脏康复计划开始和结束阶段进行临床评估的重要内容，能提供日常功能能力、极量和次极量运动时心肺功能指标。 对老年人的心功能评价基于运动负荷试验峰值VO2 和AT更客观的评估可能优于NYHA分级,对老年女性心力衰竭的风险评估，我们亦不能过分单纯依赖左室射血分数的判断，而生理评估（用峰值VO2/Kg）被认为是较可靠的独立的预计生存期的指标。由于老年患者心肺功能处于临界状态，手术并发症风险高而被排除在大型手术之外，术前运动实验就显得非常重要，通过峰值VO2和AT点的测定可以为进行危险分层的人群提供客观的数据，研究证明那些良好的运动能力的老年患者其术后的风险较低。 常用的运动负荷试验有心肺运动试验（CPET）和心电运动试验，相对于老年患者，多同时并存多脏器疾患，建议采用CPET更为安全。I期康复对老年患者应采用低水平次极量运动负荷试验，以评价日常生活状态安全范围的功能能力，帮助患者早期回归家庭与社会；II~III期康复对老年患者运动负荷试验可采用症状限制性运动试验，确定患者心肌缺血阈及最大功能能力，获得运动处方的有效安全系数，确定安全的靶强度。 老年人运动试验优先选择平板还是踏车？在实践中依据患者的能力和特点进行选择。一般对协调能力差的老年心脏病患者，选择踏车较为安全，腿部踏车可以坐着或躺着进行，对老年患者有支撑物更具安全性。对于下肢功能障碍、关节活动明显受限的老年患者可以采用手臂摇车方案。对于协调能力差，病情较重不能耐受平板、踏车的患者可以建议6分钟步行试验、代谢当量活动问卷等。 老年患者心脏变时功能不全（CI)，迷走神经调节功能受损，运动时迷走神经张力下降的速度和程度减小，从而造成心率上升缓慢。CI者运动中峰值心率达不到预期值，在运动试验中不以心率作为最重要指标； 老年人自我感觉较迟钝，对躯体出现的异常情况感觉不敏感，时间上也会延迟，对判断病情有误导，因此要特别关注适当的运动终点，用自感疲劳（RPE）评分、心率、血压、症状等灵活评估终止时机。 老年患者由于关节退行性变，骨质疏松、体力降低等特殊因素，在平板运动的传送带上易失去平衡，应在平板两旁及时给予帮助。同时在运动过程中达不到目标心率等一些终止指征时就会出现关节不适、疲劳等情况，需及时终止试验。 运动试验过程中要指导患者正确呼吸的方法，避免Valsalva呼吸造成危害。 进行心脏康复评估的老年患者，都不应停用已服用的药物，但要注意药物的影响。如：应用β受体阻滞剂后患者的最大心率明显降低，运动反应受限，可以致其运动耐量降低。运动负荷试验对老年患者及家属心理方面有着积极影响，当发现他们在生理上更强壮、更有活力时，强化了老年人追求健康的意识。 老年运动处方应遵循个体化、灵活性、安全性、可行性、循序渐进原则。 老年患者运动处方包括：运动方式、运动强度、运动时间、运动频率。但老年心脏病患者的处方应更加详细，根据病情变化随时调整处方，以保障运动康复的安全性、有效性。 运动方式包括：有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，老年患者可以根据个人的身体素质水平、兴趣爱好、过去锻炼经历、主观愿望及客观条件来选择适合自己的运动项目。推荐有氧运动为基础，阻抗和柔韧性运动为补充的运动方式。老年患者单腿重复站立可改善老年患者的稳定性以降低跌倒的风险，进行上肢训练以帮助患者完成日常家务，锻炼下肢肌肉进行拉伸训练可帮助患者爬楼和走路，改善运动能力，延迟活动能力减退的发生。阻抗运动增加心脏的压力负荷、增加心内膜下血流灌注等，弹力带、哑铃、自身重量作阻力等方式都可以选择。柔韧性运动增加关节活动度、降低受伤风险、降低肌肉僵硬，是适合老年患者的运动。 运动强度是运动处方的核心内容，也是老年患者运动处方设计中最困难的部分, 需要有适当的运动试验来确定运动强度是否合适。老年患者因身体各个器官及身体素质逐渐退化衰弱，因此推荐中低强度、持续时间较长的运动计划。确定运动强度之前, 需评估以下因素: 个人的身体素质水平、是否服用了影响训练的药物、心血管意外和骨关节损伤的危险性、个人的兴趣爱好、个人的客观目标等。 运动频率：针对老年患者的生理特点推荐低强度、增加运动时间的方案。运动总时间通常为15分钟~60分钟。对于功能储备低或体质差的老年患者可以选择一个间歇的运动方案，这种运动模式重复进行直到各段运动时间总和达到规定的运动时间。建议开始频率为每周3次，至少持续3个月~6个月，根据患者情况继续增加至每周4~5次，逐渐增加至每天一次。 强调加入一个有监督的活动组织以促进社会融合和支持。进行更加详细的运动前安全性评估。 从低水平开始，逐渐增加到中等强度活动。设定目标应先以增加训练的持续时间频率为主，如能较好地适应，则再增加运动强度。 考虑到老年患者体位性低血压风险，避免需要快速改变体位的活动。 运动要做好充分的热身和放松活动。充分的准备活动, 能调动神经兴奋性, 降低肌肉黏滞性, 增加协调性, 防止骨折和肌肉拉伤等运动性损伤。 老年患者应避免高强度、高刺激、高负荷的运动。虽然运动量要达到一定的阈值才能产生效果，但因身体素质一时很难达到一定的运动量，不能因此而放弃运动治疗，对老年患者而言动比不动好，多动比少动好。 在II、III期心脏康复中，康复效率及依存性低是老年心脏康复的瓶颈，借助移动医疗，突破康复瓶颈。 运用移动穿戴式康复监测系统及远程慢病管理随访平台，对出行不便捷的老年患者进行远程指导、规范化的管理，实现患者、医生互动，患者既能随时得到专业指导，也避免了长途奔波，使得血压、血糖、血脂等心血管危险因素的控制率明显提高；医生可以系统的了解患者出院的各种情况、及时调整患者的康复方案。 远程康复随访系统既能实现慢病管理又能对院外患者的运动、心理、营养及戒烟等康复进行指导管理，通过此平台实现心血管病的三级防控（三级医院——二级医院——社区医疗和家庭），可提高老年患者心脏康复的依存性。 心脏康复是老年心血管病的多赢综合全程的治疗体系，对老年心血管病患者的全面康复有着药物和手术治疗不可替代的作用。通过评估、训练、监测、随访一系列治疗措施，减轻老年心脏病患者的生理和心理影响,控制心脏症状,稳定或逆转动脉硬化过程，减少再梗和猝死的危险,使老年患者生活质量得到改善，回归正常社会和家庭。因此，以运动为基础的老年心脏康复，开始时间越早越好，入院治疗的开始就是康复的启动，并贯穿医疗全过程，真正让老年患者受益终生。 |
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