跟着协和学(22)｜如何制定心脏康复运动处方？

本期作者

北京协和医院心内科 韩业晨

在国际医学界，心脏康复经过50年的研究与发展，其获益已经得到临床研究证据的充分支持。

运动是心脏康复的核心，通过运动可以改善血管内皮功能、稳定斑块、减少心肌细胞凋亡、增进侧支循环建立等作用，从而促进心血管病患者恢复体能，改善心功能、提高生活质量、降低再住院率、降低再发心血管事件率和死亡率。

运动强度不同对患者体能、心功能和预后的改善效果不同，临床医生需要在进行风险评估以后对患者制定符合其情况的运动处方，以及指导患者如何正确进行运动康复。

运动风险评估

运动负荷试验已广泛用于心、肺、代谢等多种疾病的诊断与鉴别诊断，生理功能评估，疾病严重程度评估，麻醉手术危险性评估，重症患者预后评估，还可以用于制定运动处方及疗效评估。

常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动试验，后者更为精准，但对设备及操作要求较高。

近年来随着心脏康复中心的大力建设，心肺运动试验得到了极大的普及，但需要严格掌握适应证和禁忌证，以保证测试的安全性。

运动负荷试验应根据患者的病情选择进行低水平、次极量、症状限制性运动负荷试验。

症状限制性运动试验

患者在功率递增情况下出现运动试验必须终止的症状、体征或心电图改变（ST段较运动前压低＞1 mm）

适用于有心肌缺血以及心梗后初期患者，运动中最高心率=（220－年龄）×85%；对于缺乏开展心肺运动试验条件的患者，可酌情使用6 min步行试验替代，并以步速或推导出的数值制定运动处方。

常规运动康复程序

每位心脏病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都使用的运动方案，但仍应遵循普遍性的指导原则。

每一张运动处方需要根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合其工作、学习、生活环境和运动喜好制定，应当包括：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。

运动形式

主要包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括行走、慢跑、游泳、骑自行车等。无氧运动包括阻抗运动、柔韧性训练、平衡性训练等。

心脏康复的运动形式以有氧运动为主，无氧运动为补充。

运动时间

患者的运动时间通常为10～60 min，对于刚发生心血管事件的患者，从10 min开始逐步增加运动时间，最终达到30～60 min的运动时间。

运动强度

运动强度的评估有3种方法：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。

患者最开始运动可以从50%最大氧耗量开始，逐步增加到70%最大氧耗量或85%的最大心率，或根据BORG劳累程度分级法，患者适宜的运动强度为11～13级，每3～6个月评价一次患者的运动强度是否需要调整。

运动频率

每周至少3天，最好每天保持运动。

运动过程中的注意事项

运动过程中需要对患者进行监测，并给予必要的指导，出现以下情况时应停止运动：

① 运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；

② 运动时血压＞200 mmHg或收缩压升高超过30 mmHg或下降10 mmHg以上；

③ 运动时心电图监测ST段下移0.1 mv；

④ 运动时或运动后出现严重心律失常。

经典的运动康复程序包括3个步骤

01

准备运动

准备运动即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5～10 min，目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

02

训练阶段

训练阶段包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动、平衡性运动等，总时长30～60 min，其中有氧运动是基础，阻抗运动、柔韧性训练、平衡性训练是补充。

有氧运动

有氧运动的时间为20～40 min，初始可以从20 min开始，并逐步增加运动时间，运动运动频率为3～5次/周，运动强度为最大运动强度的50%～80%，通常采用心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法确定最大运动强度。

心率储备法

心率储备法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，目标心率＝（最大心率－静息心率）×运动强度%＋静息心率，例如患者最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择运动强度为60%，目标心率＝（160－70）×60%＋70＝124次/min。

无氧阈法

无氧阈水平相当于最大氧耗量的40%～65%，此参数需要通过心肺运动试验或血乳酸阈值获得。

目标心率法

在静息心率的基础上增加20～30次/min，体能差的增加20次/min体能好的增加30次/min，此方法虽简单方便，但欠精确。

自我感知劳累分级法

自我感知劳累分级法采用Borg评分表（6～20分），通常建议患者在11～13分范围内运动。

阻抗运动

阻抗运动多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群，多次重复的阻抗力量训练。

常用的方法有利用自身体质量、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带，每次训练8～10组肌群，躯体上部和下步肌群可交替训练，每周2～3次或隔天1次。

初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量（1-RM）的30%～40%，下肢为50%～60%，应注意训练前必须有有氧运动热身，最大运动强度不超过50%～80%，切记运动过程中用力呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsava动作。

柔韧性训练

柔韧性训练应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围，每一部位拉伸时间为6～15 s，逐渐增加到30 s，如能耐受可增加到90 s，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10 min，每周3～5次。

平衡性训练

常用训练方法有徒手、平衡垫、器械等，根据由易到难、个体化进行。

03

放松运动

放松运动有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。

放松运动是运动训练不可缺少的一部分，多采用低水平有氧运动或柔韧性训练，持续5～10 min，病情越重者放松运动的持续时间宜越长。

安全的运动康复除制定正确的运动处方，还需要运动中进行适当的医学监护，尤其是对于高危患者要进行连续监护，中危患者间断进行医学监护，低危患者不需要监护，同时要教会患者识别可能的危险信号，如运动过程中出现胸痛、头晕目眩、出汗过多、恶心呕吐、脉搏不规则以及感觉过度劳累，都需要马上停止运动，避免不当运动对患者造成的不良后果。