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一、制约社区心脏康复开展的因素 心脏康复是心脏疾病治疗的长期形式，但目前在社区和家庭中开展仍存在较大难度，无法普遍开展。主要原因如下： 1.没有相应的医保收费标准，医院的操作性差。 2.心脏康复需要长期计划，较长时间维持，患者依从性差。 3.社区医师专业知识缺乏，对心脏康复的认识不足。 4.冠心病心脏康复存在一定的危险性。 5.社区心脏康复无专业医护人员指导，规范性差。 二、如何开展社区心脏康复 1.心脏康复团队建设 康复治疗团队需要多学科多专业人员的共同参与，应包括心脏专科医师、基层全科医师、康复护士、运动康复师、心理治疗师、营养师、患者家属等，从病情评估、患者教育、日常生活指导、运动指导等多方面开展相关工作。 2.心脏康复的设备与病房建设 特别指出的是，运动平板试验可用于筛查疑似冠心病患者，确诊或排除冠心病，判断心肌梗死患者的预后，评估治疗效果，在心脏康复时用于估算运动强度，是冠心病诊治全程监控必不可少的重要工具。 3.建立完整的心脏康复档案 患者的心脏康复档案有别于普通的健康档案，需独立建立。档案中需包括以下内容： （1）患者的临床资料，重点是三级医院的诊治过程及出院评估、药物和注意事项。 （2）康复前危险分层和运动风险评估。 （3）药物治疗记录。 （4）全面的化验和辅助检查结果。 （5）康复计划书及知情同意书。 （6）康复训练记录单及监护记录。 （7）健康教育课程，包括家庭成员培训记录。 （8）2周、4周、6周、8周的阶段评估报告。 （9）随访计划。 （10）训练现场照片。 （1）第一步：建立档案 档案中应包括三级医院的临床资料，目的是了解诊断、治疗方法和用药，明确患者的运动风险和注意事项。 （2）第二步：全面检查 给予心电图、血常规、血生化、D-Dimer、心脏超声、下肢静脉超声、6分钟步行试验或运动平板试验等检查。 （3）第三步：风险评估 进行危险分层和运动风险评估，签订知情同意书。 （4）第四步：设计个体化运动方案 建立4周、8周、12周的训练单元课程，以及运动晋级方案。 （5）第五步：综合指导 进行患者健康教育、运动训练基础知识、临床治疗等综合指导。 （6）第六步：建立随访计划 5.制定个体化心脏康复方案 根据患者心肺运动试验或运动平板试验（心衰患者根据6分钟步行试验）结果，进行安全性评估（包括医疗安全、生活安全和环境安全），制定个性化的运动处方，指导患者日常生活和药物治疗，督促患者加强自我管理和随访。 6.建立从社区医院到家庭康复的全程随访 三、康复运动处方的制定 运动处方的制定强调以安全为原则，根据最大耗氧量（VO2max）和无氧阈值来制定更为科学、安全和有效。 （1）运动强度：低-中等强度，可逐渐增加。 （2）运动类型：以有氧运动为主，避免抗阻运动。 （3）运动时间：每次15～20分钟。 （4）运动频率：每周3天。 （5）运动方式：有氧运动（步行、器械辅助）、柔韧性运动（太极操）、平衡训练（仪器辅助）。 举个例子，对于慢性心衰心功能Ⅲ级的患者，在运动训练早期，热身后开始低强度（25%～45%VO2max）运动，每周3次，每次15分钟，运动1分钟和休息1分钟交替进行，每2周调整一次运动强度，持续4周。 完成早期运动后，进入持续中等强度运动训练阶段：重新测定6分钟步行试验，采用中等强度（45%～50%VO2max）运动，每周3次，每次20～25分钟（运动持续10分钟，热身5分钟，恢复10分钟）。每2周调整一次运动强度，持续4周。 需要注意的是，每阶段调整运动强度时需在心电、血压监护和医生指导下进行。 （1）年龄估算法：（220-年龄）×85%。例如60岁患者，运动时的最大心率为（220-60）×85%=136。 （2）靶心率估算法：（最大心率-静止心率）×强度+静止心率，如（160-70）×60%+70=124。 （3）自觉劳累计分法（Borg计分法）：在12～16级范围内运动，相当于最大氧耗量的70%。 （1）因呼吸急促而不能自由交谈。 （2）大汗、面色苍白、心悸。 （3）不能坚持运动。 （4）运动后次日早晨感觉疲劳。 （5）心率明显加快或减慢。 （6）血压异常。 （7）运动能力下降。 （1）症状：运动后出现疲劳无力、呼吸困难、头痛头晕、运动失调、恶心、紫绀等。 （2）运动中或运动后出现心律失常。 （3）血压过高（收缩压≥200mmHg，舒张压≥100mmHg）或血压降低（运动加量时血压下降≥10mmHg）。 （4）出现奔马律或肺内啰音增多。 （1）运动时和运动后ST段压低的程度低和持续时间长。 （2）运动时或运动后出现心律失常，尤其是高危室性心律失常。 （3）运动时或运动后出现胸痛、黑矇、恶心。 （4）运动后心率恢复不良（1分钟心率下降<><> 北京四季青医院 张兆国教授 |
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