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原标题：半数不明胸痛或因颈胸椎病 本报记者 许奉彦 宋箐 颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称。颈椎病是由于颈椎长期劳损等原因，导致颈椎间盘组织（或椎间关节）退行性病变及其继发性病理改变累及其周围组织结构而出现一系列临床症状和体征的疾病。 诊断颈椎病需满足以下条件：有颈椎病临床表现；影像学证实，颈椎间盘和椎间关节有退行性病变；影像学表现与临床症状一致。颈椎病可分为：颈椎病神经根型、颈椎病脊髓型、颈椎病交感型、颈椎病椎动脉型。其中，前三种类型均可引起胸痛和胸闷症状需注意鉴别。 心内科医生在工作中经常会遇到所谓“ 不典型”胸痛患者。如何更加准确地判断患者的胸痛性质，减少不必要的诊治流程和费用，无论是在提高临床医生诊疗水平，还是在提高患者满意度，减少医疗矛盾等均具有重要意义。 首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授介绍，在因胸痛就诊的患者中，由心肌缺血所致心绞痛患者的比例仅占20%。 目前， 颈椎病已成为中老年人的常见病和多发病。据统计， 全国7%~10% 的人群患有颈椎病， 其发病率随年龄增加而升高， 在50 岁人群中25% 的人患有颈椎病，60 岁达到50%，70 岁时甚至接近100%，且颈椎病亦存在逐渐年轻化趋势。颈胸椎疾病引起的胸痛称为颈痛综合征。据统计，50% 以上的不明原因胸痛和胸闷等症状源于颈胸椎疾病。大量由颈胸椎疾病所致胸痛和胸闷患者来就诊时，需要引起心内科医生重视。 吕树铮教授表示，在判断胸前区不适或疼痛是否系冠心病时，作为心脏科医生应拓宽思路，注意其他疾病所导致的胸痛。尤其是在以胸痛入院行冠状动脉造影未见明显狭窄时，如何分析胸痛原因，更是摆在心内科医生面前的问题。 吕树铮教授告诫临床医生， 在分析胸痛原因时，患者的病史资料非常重要，胸痛的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素、伴随症状、试验性治疗效果、既往疾病、有无冠心病危险因素、患者年龄、经济及心理状况等均可为临床医生的诊断提供重要线索。在众多引起不典型心绞痛疾病中，颈椎病容易受到忽视。 吕树铮教授强调，在冠状动脉造影过程中，除了观察患者冠状动脉走行及管腔通畅情况外，还需同时注意患者颈椎及胸椎情况，观察有无过度骨质增生、骨赘和骨桥形成等现象。尤其在冠状动脉内见明显狭窄时，不宜轻易下“心脏X 综合征”的诊断，而遗漏颈椎病的病因诊断。 对于冠状动脉存在严重狭窄而行支架术的患者，亦不应忽视合并颈椎病的问题，应向患者解释清楚，冠心病的治疗方案无法缓解颈椎病所导致的不适，患者仍可能存在胸痛，以取得患者的理解和合作。 当然，在考虑颈椎病诊断时，不应忽视患者已存在冠心病。在发现颈椎病证据时，不宜轻易满足于现有诊断，对于存在冠心病危险因素和不典型胸痛的患者，进行相应的冠心病筛查是必要的。 还应注意做好相应症状的鉴别诊断，如眩晕者，需注意排出耳源性眩晕、眼源性眩晕、闹源性眩晕等；颈肩上肢痛与肩周炎、风湿性关节炎和胸廓出口综合征等相鉴别。 吕树铮教授还提醒，在发现颈椎病证据时，不宜轻易满足于现有诊断，对于存在冠心病危险因素和不典型胸痛的患者，进行相应的冠心病筛查是必要的。 颈椎病引起的胸痛和胸闷的原因 胸部的痛觉纤维包括肋间神经的感觉纤维、支配心脏和主动脉的交感神经纤维、支配气管和支气管的迷走神经纤维和膈神经的感觉纤维。由于各种刺激因子如缺氧、炎症、组织坏死和物理化学因子等均可刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质痛觉中枢引起胸痛。颈椎病增生的骨质压迫颈神经根、刺激交感神经等均可能刺激肋间神经感觉纤维，而引发胸痛和胸闷症状。 颈椎病影像学特点 在颈椎排列关系方面， 可见颈椎生理曲度改变、滑脱和移位等。特征性改变包括椎间盘变扁和椎间隙狭窄。其他特征包括椎间盘钙化、膨出，椎间孔变形， 关节面不均匀硬化增厚，钩突增生肥大， 变长变尖， 增大变圆钝， 黄韧带增厚， 项韧带钙化，以及相邻组织如椎动脉、脊髓、食管受压等影像学表现。 影像学选择：首选X线片，常规摄取侧位和双斜位。如需了解对硬膜囊、脊髓和神经根的影响，需行CT 或磁共振检查。若怀疑椎动脉型颈椎病，可选择CT 血管成像和磁共振血管成像。 颈椎病的治疗 包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括中医、西医和康复等综合疗法，如消炎镇痛、营养神经，以及贴敷药、推拿和针灸理疗等。颈椎牵引是常用且较有效的方法，部分需应用矫形支具， 必要时可采取外科手术治疗。 心绞痛所致胸痛特点 典型心绞痛的胸痛部位多位于心前区、胸骨后或剑突下，疼痛可放射至左肩、左臂内侧，可达无名指或小指，亦可放射至左颈和面颊部。疼痛历时数分钟，多数不超过15 min。不典型心绞痛的疼痛部位可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，可放射至颈、下颌、肩胛和右前胸，疼痛程度可很轻微，或仅有左前胸不适。 心绞痛发作时， 大部分患者可有心电图相应导联的ST-T段改变，超声心动图可见缺血心肌节段性室壁运动异常，心电图负荷试验可有相应缺血表现，影像学检查可见冠状动脉管腔狭窄。 颈椎病引起急性胸痛特点 放射至上肢的疼痛部位为臂、拇指和食指的外侧和背侧，而非无名指和食指，这与心绞痛不同；由颈部运动、体位变动或特定姿势下（如低头、上肢用力或举起动作等）引发，多为突然性阵痛，可自行消失，也可能会隐隐作痛几个小时；硝酸甘油等药物多无效；多无心电图及影像学的心肌缺血性改变。 （原文刊载于8月4日《医师报》） |
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