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临床工作中，对于胸痛的诊断，除了考虑多发病、常见病外，还应开阔思路，尤其遇到此类按冠心病心绞痛治疗效果不好时，即要考虑到本病的可能。 作者：xiaomingdoc 来源：医学界心血管频道 切入正题之前，先与大家分享一例来自我科的真实病例： 患者女性，46岁，晨起穿衣时突发心前区疼痛，伴左肩部及左上肢不适，持续约40min，自服某复方中药制剂后，症状无明显缓解，至医院行ECG示：偶发室性期前收缩，下壁导联ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF下移＜0.05mV）；心损、心肌酶谱未见明显异常，心脏超声无明显阳性发现，按冠心病心绞痛给予扩冠、抗血小板、稳定斑块、营养心肌等治疗，疼痛仍无明显缓解。 完善相关检查后给予冠状动脉造影术，结果示：冠状动脉未见明显异常改变，但造影术中发现颈椎椎体骨质边缘增生明显，术后即行颈椎四位平片检查，结果提示：颈椎4~7椎体骨质增生，颈5~7钩状椎关节增生明显，相应椎间孔变窄。 诊断考虑：颈椎病颈心综合征，请康复理疗科会诊协助治疗，出院5天后胸痛症状即明显缓解。随访6个月，胸痛未再发生。 颈椎病概述及流行病学 颈椎病由于颈椎长期慢性损伤等原因，导致颈椎间盘组织（或椎间关节）退行性变，及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉和交感神经等），出现一系列临床症状和体征的疾病。可分为神经根型、交感神经型、脊髓型、椎动脉型四种基本分型，临床表现多样化。 颈椎病全国发病率在7%~10%，发病率随年龄增加而升高，50岁人群发病率约25%，60岁者达50%，70岁左右者甚至接近100%，同时颈椎病亦存在逐渐年轻化的趋势。 颈椎病的诊断 除相关职业病史，典型症状及体征，颈椎病的诊断主要依据影像学证据：颈椎平片表现为：颈椎生理曲度改变、滑脱或移位，椎间隙狭窄、椎间盘钙化，椎间孔变形、变窄，关节面不均匀硬化增厚，钩突增生肥大，变长变尖，黄韧带增厚，项韧带钙化等，颈椎CT及MRI可观察到周围组织如椎动脉、脊髓、食管等受压征象。 近些年来，颈椎病引起的心绞痛样胸痛（颈心综合征）并不十分罕见，但是，误诊、漏诊却不在少数。据统计，50％以上的不明原因胸痛和胸闷等症状源于颈胸椎疾患。 颈椎病引起心绞痛样胸闷等症状的可能机制包括： 1、由支配横膈及心包的第Ⅳ颈神经根受刺激或压迫刺激了心脏交感神经引起； 2、颈交感神经颈上、颈中和颈下神经节分别发出心上、心中和心下神经构成心神经丛，对心脏和血管起支配作用，当上述神经受颈椎骨赘刺激和压迫时便可产生类似心绞痛的症状； 3、颈椎病可引起颈6~7、胸1的胸前神经内侧支和胸前神经外侧支受压，导致假性心绞痛； 4、颈椎病引起的前斜角肌病变压迫臂丛神经或斜方肌痉挛压迫脊神经后支时，产生左侧肋间肌痉挛性疼痛。 颈椎病颈心综合征胸痛特点： 1、疼痛持续时间通常较心绞痛长； 2、放射至上肢的疼痛部位为臂、拇指和食指的外侧和背侧，而非无名指和食指； 3、由颈部运动、体位变动或特定姿势下（如低头、上肢用力或举起动作等）引发，多为突然性阵痛，可自动消失，也可能会隐隐作痛几个小时； 4、硝酸酯类等药物多无效； 5、多无心损、心肌酶谱、心电图及影像学的心肌缺血性动态改变； 6、经颈部牵引、按摩、针灸等治疗，症状可明显好转。 需要注意的是，对于胸痛患者，即使发现明显的颈椎病证据，也应注意认真筛查排除冠心病；同时，对于可疑冠心病患者，行冠状动脉造影时还需同时注意患者颈椎及胸椎情况，观察有无过度骨质增生、骨赘和骨桥形成等现象，以免误诊或漏诊。 临床工作中，对于胸痛的诊断，除了考虑多发病、常见病外，还应开阔思路，尤其是遇到此类按冠心病心绞痛治疗效果不好时，即要考虑到本病的可能，应重视病史采集，全面查体，仔细分析判断，以免造成误诊而延误治疗。 参考文献： 孙建峰,丁晓虹,段俊峰,等.颈椎病的分型与诊断[J].颈腰痛杂志,2014,35(2):108-111. 矫俊东,侯赛,等.5例颈椎病源性胸痛的临床分析[J].中国医药指南,2013(28):219-220. 李雷.《颈椎病诊治与康复指南》解读[J].中国实用乡村医生杂志,2007(12):45-47. 杨金兰.颈心综合征误诊15例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(19):3771. 吕树铮.注意颈椎病引起的胸痛[J].中华心血管病杂志,2016,44(7):563-564. |
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