颈心综合征误诊为冠心病 30 例分析

海南省农垦总局医院心内科, 许 诚, 李少波

颈心综合征属颈源性疾病,是指颈椎病变时引起患者心脏方面主诉及心电图改变, 主要有心前区疼痛、胸闷、心悸、气短等表现。该病多发生于交感型颈椎病患者, 常见中老年人, 与冠心病所致的心绞痛、心律失常极为相似,容易误诊为冠心病。

现对我科 1997~2006 年收治的颈心综合征误诊为冠心病 30 例分析如下:1 、临床资料本 文 患 者 30 例 中 男 20 例 , 女 10例; 年龄 34~80 岁, 平均 52 岁; 病程 2周~12 年。病史与高枕睡眠有关 12 例,与工作、学习姿势有关 9 例,与看电视不良姿势有关 5 例, 与颈部外伤有关 2 例。患者均为间断性发作, 有不同程度的胸部不适, 其中心前区隐痛 11 例, 

刺痛 9例, 胀痛 6 例, 绞痛 5 例, 双侧胸痛 3 例;胸部紧束感 8 例, 胸闷 7 例。合并颈、肩部疼痛 25 例, 上肢胀痛麻木 13 例。检查: 颈部活动受限 12 例, 颈部强硬 9 例,压顶试验阳性 8 例, 椎间孔挤压试验阳性 8 例,臂丛牵拉试验阳性 6 例, 颈椎旋转试验阳性 5 例。30 例 X 线片显示: 生理弯曲改变 20例, 椎体前后缘骨质增生 18 例, 椎间隙变窄 16 例, 椎间孔变小 13 例, 颈韧带钙化 12 例。20 例颈椎 CT 示: 颈椎生理曲度变直 15 例, 其中 9 例有颈椎间盘突出症, 颈椎骨质增生 7 例。30 例患者心电图示异常 24 例。表现心律 失 常 21 例 , 其 中 窦 性 心 动 过 缓 8例, 窦性心动过速 7 例, 室性早搏 8 例,房性早搏 6 例, 房性心动过速 4 例, 陈发性心房颤动 3 例; 完全性右束支传导阻滞 6 例, I 度房室传导阻滞 4 例, 窦房传导阻滞 3 例。出现 ST- T 改变者 20 例, 其中 ST 段在Ⅱ、Ⅲ、av F 导联水平下移≥0.1m V 者 14 例, 在 V3~V6 导联下移≥0.1m V 者 7 例; T 波倒置者 9 例, 低平者11例。

2 、结 果患者 30 例就诊前均误诊为冠心病,其中误诊为心绞痛 20 例, 急性心肌梗死5 例, 冠心病心律失常 5 例。误诊时间 1个月~6 年, 平均 2 年 6 个月。所有病例均按冠心病治疗长期给予扩冠、营养心肌、改善血粘稠度及抗心律失常治疗无效,心血管症状及心电图异常无改变。确诊后按颈心综合征进行颈椎牵引、推拿、理疗及针对颈椎病的其他治疗, 以改善椎动脉供血状况, 结果大多数患者临床症状消失或减轻, 心电图恢复正常或接近正常,获得良好的治疗效果。

3 、讨 论颈椎病是由于颈椎间盘变化, 骨质增生, 韧带退行性变, 而使脊髓及神经根、椎动脉、交感神经丛受压而产生的一组临床症候群。颈心综合征的发生既有颈脊神经根受刺激引起的反射痛, 也有颈肩深部组织受刺激引起的反射痛, 而颈交感神经产生的内脏感觉反射引起主要作用。

临床上可以出现肩臂、手放射痛及心前区的闷痛或刺痛, 心电图也可以出现类似心肌缺血的表现, 而中老年人又是冠心病的多发年龄, 故二者极易混洧, 诊断上也很容易误诊。

颈心综合征并非少见, 有人统计, 颈心综合征约占颈椎病的 13%, 误诊率高达 80%。因此, 提高对本病的认识, 对减少误诊十分重要。

该病产生的原因, 多数学者认为是颈椎及椎旁软组织损伤或颈椎骨刺、颈椎间盘突出或颈椎失稳等退行性变所致的无菌性炎症、压迫、刺激神经根或交感神经链而引发错综复杂的临床症状。颈部交感神经位于颈椎横突的前方, 有 3～4 对神经节, 即颈上、颈中、中间和颈下神经节, 其节后纤维分别形成心上、心中和心下神经, 分布于心脏。心脏的运动神经由交感神经及迷走神经组成, 若颈椎病变压迫或反射性激惹横突前的交感神经节, 可导致植物神经失调。当交感神经兴奋时, 则心率加快、房室传导增快, 临床表现为心悸、心动过速、心律失常。当迷走神经功能亢进时, 则心率减慢、抑制房室传导、降低心脏收缩, 使冠状动脉收缩, 心肌缺血。

临床上心电图可出现相应的 ST- T 改变, 表现为心前区疼痛、心律失常、胸闷、气短等类似冠心病的症状。膈神经由 C3、C4、C5神经前支组成, 其运动纤维支配膈肌, 感觉纤维分布于胸膜、胸骨、心包等。当颈椎病变刺激压迫C3、C4、C5神经, 膈神经干及其分支时, 常表现胸膜、胸骨、心包感觉异常, 牵涉引起胸痛、心前区痛、胸前紧压感等症状。颈 7、8 神经根受刺激, 胸大肌痉挛表现出胸闷、胸痛等症状。前斜角肌痉挛压迫臂丛, 痉挛的斜方肌夹压脊神经后支的分支时, 可通过体交感神经反射引起肋间 肌 痉 挛 和 沿 前 支 反 射 的 肋 间 痛 产 生“假性心绞痛”。

当椎基底动脉供血不足时, 也能造成延髓内的心血管调节中枢缺血, 或交感神经节前纤维在椎骨通道中受压, 均可导致颈交感神经综合征, 从而对冠状动脉产生反射性影响, 使冠状动脉供血障碍, 产生各种心律失常。

颈心综合征误诊的主要原因是对该病认识不足, 故多按冠心病处理, 但往往效果不佳; 而针对颈椎病处理, 则效果满意。

颈心综合征和冠心病在治疗和预防方面截然不同, 二者鉴别十分重要; 同时也要避免颈心综合征与颈椎病合并冠心病相混洧, 耽误病情。以下几点有助于颈心综合征的诊断: ①发病年龄偏大, 大多在 50 岁以上; ②常伴头昏、眩晕等椎-基底动脉供血不足的症状; ③疼痛部位在左上胸或心前区; ④疼痛的性质为刺痛 或 胀 痛 ; ⑤ 疼 痛 持 续 的 时 间 较 长 ,30min 至数小时; ⑥颈臂活动或指压左前斜角肌常可诱发疼痛, 或使之加剧; ⑦有颈脊神经根( 感觉运动) 症状; ⑧一般无缺血性心电图改变, 如累及交感神经结构则可出现 ST- T 改变或心律失常; ⑨颈 部 X 片 摄 片 、CT 及 MRI 有 助 于 颈 椎病变的诊断; ⑩按“心绞痛”治疗无效, 牵引、推拿治疗有效。

颈心综合征与颈椎病合并冠心病的主要区别在于: 颈椎病合并冠心病是通过对颈椎病和冠心病的同时治疗, 患者出现的一系列临床症状即可消失或明显改善。本文有 1 例患者, 间断出现胸痛 2 年, 加重伴心悸、气促 7 天入院, 患者特点为平卧时出现胸痛、心悸、气促, 心电图示心肌缺血明显,故 诊断为冠心病心绞痛, 但经给予扩张冠脉循环、营养心肌、吸氧等治疗无疗效。患者颈椎 X 线片见颈椎骨质增生, 考虑为颈椎骨质增生压迫神经所致。注意观察发现患者半坐卧位时, 颈椎骨质增生压迫神经的症状减轻或消失, 故诊断为颈心综合征。经给予颈椎牵引, 推拿治疗,改变不良 的 平 卧 姿 势 , 3 周 后 病 情 明 显缓解出院。

本文患者均有颈部不适和间断性不同程度的心前区疼痛、胸闷、气短、心悸、心律失常等症状。长期应用扩冠、营养心肌、抗心律失常等治疗无效来我院就诊时经详细体格检查, 询问病史, 得知其发病与不良的颈部姿势等有关。

其临床表现除心脏病症状外均合并有颈部症状, 诊断为颈心综合征。经应用颈部牵引及推拿等治疗方法, 均获得良好的治疗效果, 病情得到改善。所以, 全面了解颈心综合征的临床特点十分重要, 对无器质性心脏病, 年龄 45 岁以上, 有胸痛、心律失常患者, 应拍颈椎 X 线片或做 CT 检查; 对有冠心病病史, 但近期胸痛性质、部位及时间发生改变的患者尤应注意全面查体, 综合分析, 以免漏诊、误诊。

当临床上遇到此类病例按冠心病、心绞病、心肌缺血治疗效果不好时, 要考虑到本病的可能, 应重视病史采集, 注意全面体检, 仔细分析判断, 以免造成误诊而延误治疗。本 病 通 过 颈 椎 牵 引 可 使 椎 间 隙 增大, 椎间盘内产生负压, 利用纤维环周围韧带的张力, 使突出的髓核产生变形或移位, 不同程度解除对神经根或硬膜囊的压迫, 使之症状减轻或消失。但病程长, 粘连重, 神经根变性或椎管狭窄重者, 效果往往不好。如经保守治为半年以上症状不见好转者, 可考虑手术治疗。