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一般情况：姓名：朱某 性别：男 年龄：50岁 职业：司机 初诊日期：2012年4月8日 主诉:右胁肋部胀痛不适半年，加重伴纳差、乏力一周 现病史：患者三年前查体发现脂肪肝，因无其他不适，未予系统治疗。半年来，渐感右胁肋部胀闷不适，时有疼痛，近一周来，自感症状加重，并伴有乏力，纳差，夜寐茶，口干、口苦、口气重，遂来我院我科就诊。患者形体偏胖，平时怕热，汗出较多。查B超示：脂肪肝（中度）、胆囊、胰脾未见异常。肝功能：ALT 125U/L，AST 72U/L。 刻诊：形体肥胖，巩膜皮肤无黄染，腹壁脂肪厚，肝区及上腹部均有压痛，无反跳痛。少气懒言，神疲乏力，纳差，自汗出，二便正常，夜寐欠安，舌质淡胖苔白厚腻，脉弦滑。 专科检查：神清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未及啰音，心率70次/分，律齐，无杂音。腹软，肝区及上腹部均有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢压迹（-）。舌质淡胖苔白厚腻，脉弦滑。 辅助检查：腹部B超：脂肪肝（中度）、胆囊、胰脾未见异常。 诊断：中医诊断：胁痛（辨证分型：气虚痰滞） 西医诊断：脂肪肝 治则：扶助正气, 清化痰湿 方药：益气清化方加减 黄芪9克 炒白术12克 茯苓9克 生甘草6克 丹参15克 玉米须30克 绞股蓝15克 平地木12克 垂盆草15克 荷叶15克 半边莲15克 半枝莲15克 山楂15克(炙) 鸡内金15克 香附9克 陈皮9克 半夏9克 远志15克 葛根9克 ×7帖 医嘱： 1.煎药方法： 中药倒入药罐，头煎加温水500ml，浸泡2小时后大火煮沸，小火煎煮20分钟左右，取汁；第二汁也煎三十至四十分钟，然后去渣，将两煎相混，小火浓缩至300ml，分早晚两次顿服，日一剂。 2.配合运动，清淡饮食，保持心情舒畅； 3.禁忌食物:油腻、烟酒、鸡、鹅肉、海虾、蟹、羊肉、狗肉、带鱼、黄鱼、蜂乳、蜂皇浆、辣椒。
二诊： 复诊日期：2012年4月15日 诊疗后的反应、症状、苔脉：患者复诊，腹胀较前减轻，胁肋部疼痛、乏力仍有，纳差，体重减轻1公斤，夜寐欠安，二便调，舌质淡胖苔白厚腻，脉弦滑。 诊断：中医诊断：胁痛（辨证分型：气虚痰滞） 西医诊断：脂肪肝 治则：扶助正气, 清化痰湿 方药：上方加党参15克 煅瓦楞30克酸枣仁15克继进14剂煎服法同前
三诊： 复诊日期：2012年4月29日 诊疗后的反应、症状、苔脉：患者复诊，腹胀好转，胁肋部偶有疼痛，乏力已较前明显减轻，纳可，夜寐尚安。 诊断：中医诊断：胁痛（辨证分型：气虚痰滞） 西医诊断：脂肪肝 治则：扶助正气, 清化痰湿 方药：原方去煅瓦楞、石斛，加杞子9克 原方去煅瓦楞、石斛，加杞子9克 14剂 煎服法同前。
【辨治分析】 脂肪肝病位主要在肝，中医学里面没有脂肪肝这一病名，而根据其临床表现多可归为“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝胀”范畴。该病病机为本虚标实, 本虚以脾肾为主, 标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关。从《古今医鉴》有“胁痛者，……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”的论述，揭示本病与痰血瘀结有关。同时认为其病位虽然在肝，但与脾、胃、肾等脏腑关系密切，且在脂肪性肝病的进展过程中，其肝脾肾功能盛衰与脂肪性肝病的严重呈正相关性。发病机制中与中医理论之痰、湿、瘀、积关系密切，其病因首推饮食失节，嗜酒过度，过食辛辣肥甘，外则感受湿热疫毒，或七情内伤，调养失常，湿热之邪壅滞肝脾，肝失疏泄，脾失健运，湿浊内生，聚湿成痰，痰阻气机，痰、湿、瘀互结而发病。正常情况下肝主疏泄，脾主运化，脾得肝之疏泄，则升降有常;肝得脾运化之水谷精微，则舒畅条达。如果饮食失于节制，则肝郁气滞，疏泄失常，致气机不畅;肝郁犯脾，致脾失健运，酿湿生痰;气郁湿阻，正常肥脂之气转运欠畅，遂至积聚成形而发病。《温热经纬》谓：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣。”叶天士曰：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”因此，本病病机多认为是肝郁气滞、肝郁脾虚、湿热内蕴、气滞血瘀、痰湿瘀互结，最终痹阻肝脏脉络形成脂肪肝。痰、湿、瘀等为本病病因病机之根本。本病多先实后虚，中则虚实夹杂，而气血盛衰，肝失调养及肾精亏耗，水不涵木，是左右脂肪肝预后转归的关键，病位在肝、脾两脏，涉及到肾，但仍以饮食失节致肝脾功能失常为始动根本因素。 该病例中患者以腹胀、胁痛、乏力为主要症状，且患者体形肥胖，平素嗜食肥甘厚腻之品，较少运动，体内痰湿蕴积，蕴于脾胃则脾胃运化失司，导致脘腹胀满；且水谷不能转化为气血，气血不足则乏力；痰湿蕴积于胁肋则胁肋部胀痛；故治疗应以扶助正气，清化痰湿为大法。方中黄芪味甘，气微温，能益气健脾、利尿、止汗，为君药；党参健脾益气、生津，白术燥湿健脾，山楂、鸡内金健脾消食，陈皮、半夏行气健脾，以上各味健脾药合用以促进脾胃运化水谷，化生气血的功能；半边莲、半枝莲、玉米须、绞股蓝、垂盆草、荷叶、平地木能清化痰湿、利水，共为臣药；佐以丹参行气活血，香附行气疏肝止痛，远志化痰安神、枣仁养心安神，葛根生津止渴；甘草调和诸药。李老师认为脂肪肝大多以本虚标实为主，故主要以健脾益气，清化痰湿为主，在佐方中常以大量健脾药配伍化湿药，以达到标本兼治的目的。 本文系2012年参赛医案优秀医案奖 =================================== |
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