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作者：复旦大学附属华山医院 神经内科 刘丰韬? 神经科的那些病例（13）--缓慢进展的肢体无力和萎缩中年女性 神经科的那些病例（15）--呈“运动员体格”伴肌肉僵硬不适的男性患者 男性，55岁，公司职员。进行性右侧肢体动作迟缓、僵硬感2年余。初为右下肢动作不灵活、行走拖步，僵硬感；半年后出现右上肢动作笨拙，僵硬；无震颤。左侧肢体无明显不适主诉。无跌倒主诉。病史中无嗅觉减退主诉；睡眠中梦多，讲梦话，有将梦中情境表现出来的情况；生病后有抑郁焦虑情绪；便秘4年余，小便无殊，阳痿3年。既往史无特殊；否认除草剂、杀虫剂接触史；否认有遗传病家族史。
体格检查：卧位血压120/84mmHg， 立位血压108/78mmHg。神志清，精神可，查体合作。定向力、记忆力和计算力未见明显异常。“面具”脸，言语语调低、清晰，对答切题。眼球各向活动可，余颅神经未见阳性体征。四肢肌力5级，腱反射（ ），右肢肌张力铅管样升高，病理征未及。右手手指捏合、握拳、旋转动作迟缓，右脚动作迟缓，左肢动作可；行走时右手连带动作减少；后拉试验如不扶可能摔倒。震颤（-）。感觉及共济无殊。 定位诊断思路见下图：图1。 定性诊断思路的形成：见图2。 辅助检查：Sniffin Sticks嗅觉测试：嗅觉减退。头颅MRI平扫，未见明显异常。DAT-PET/CT,双侧壳核、尾状核11C-CFT摄取下降，左侧下降明显（图3-A）。FDG-PET/CT: 基底节高代谢，小脑低代谢（图3-B）。
诊断依据帕金森病UK脑库标准，患者具有少动、肌肉强直等症状；无排除指标；具有3项支持指标，具体包括单侧起病，逐渐进展，发病后持续的不对称性受累等。PET-DAT也证实了左侧DAT的明显摄取下降，故首先考虑帕金森病。 随后予以患者卡左双多巴控释片200mg/50mg（息宁）1/2片 bid，一周后调整为 1/2片 tid。治疗后患者自觉少动强直症状明显改善，医生评估后认为症状轻微改善。
治疗半年后，患者因夜间睡眠呼吸暂停，至五官科行喉镜检查（局麻）。检查结束后出现吸气性呼吸困难，喉喘鸣，发生意识丧失，持续约2小时，予BiPAP无创呼吸机辅助通气后，症状改善。治疗一年后出现反复小便失禁与尿潴留，予留置导尿。予左旋多巴/苄丝肼200mg/50mg（美多芭）1/2片tid 息宁 1/2片tid后，患者的UPDRS III评分仍进行性加重，提示左旋多巴治疗无效。
最终诊断：多系统萎缩-帕金森型（MSA-P, Multiple System Atrophy with Parkinsonism） 基于本病例的问题： 1、根据最新的国际运动障碍协会（MDS）帕金森病诊断标准（2015年版），该患者的首次诊断和最终诊断为何？ 帕金森病的早期诊断一直是个难题，既往的UK脑库标准可以在疾病晚期大大提高诊断率，但对早期诊断来说，价值有限。据此，MDS于2015年发表了新版的帕金森病临床诊断标准，以期更好的指导帕金森的临床诊断和临床研究。据此标准，本例患者的首次诊断思路如下： 1）患者具有动作迟缓 肌肉强直，具备帕金森症候群（Parkinsonism）； 2）病史，查体及辅助检查中未见绝对排除项； 3）未见警示项； 4）具有1项支持项：嗅觉减退，小于临床确诊标准中至少2条支持项的要求。 因此，首次诊断为临床拟诊帕金森病（Clinically probable PD），需要临床访视以最终诊断。 随访后，患者的诊断思路如下：1）患者具有帕金森症候群；2）绝对排除项：应用大剂量左旋多巴治疗效果不佳；3）警示项：白天、夜间吸气时喘鸣，病程5年内出现严重的尿残留和尿失禁；4）具有1项支持项：嗅觉减退，并不足以抵消本例患者中的2条警示项。无法诊断为帕金森病。 患者最终诊断为MSA-P的诊断思路包括：1）患者30岁后起病，散发，进行性加重；2）病程中出现自主神经功能障碍，表现为尿失禁和阳痿；3）具有左旋多巴反映不佳的帕金森症候群（动作迟缓 肌肉强直）。
2、2015年版MDS帕金森病诊断标准与既往的帕金森病UK脑库标准相比，有何特点？ 与UK脑库标准相比，2015年版的MDS诊断在以下几个方面做了更新：1）新标准更多地关注非运动症状在疾病诊断中的价值，而且做出了更加具体的描述；2）新标准对相关症状进行了分层，根据症状对疾病的诊断价值，设置排除项、警示项等。如锥体束征阳性在UK诊断标准中是排除项，而在新一版诊断标准中是警示项，可以被支持项对冲抵消；3）新标准引入客观辅助检查作为支持项，如嗅觉检测，心脏交感显像MIBG等，更多客观、可靠的生物学标志物的出现值得期待。
3、非运动症状在帕金森病诊断和鉴别诊断中有何价值？ 帕金森病是最常见的运动障碍性疾病之一，但帕金森病的非运动症状仍值得关注。帕金森病常见的非运动症状包括：1）嗅觉减退；2）便秘；3）抑郁、焦虑、幻觉等神经心理改变；4）不同程度的认知损害：帕金森病轻度认知功能损害（PD-MCI），帕金森病痴呆（PDD）等；5）睡眠障碍，如日间睡眠过多，失眠，快动眼睡眠期（REM）行为障碍（RBD）；6）植物神经功能障碍，如体位性低血压、尿急、尿频、尿失禁等。 正确的识别非运动症状，在帕金森病诊断和鉴别诊断中受到越来越多的关注。在UK脑库标准中，非运动症状的价值并未充分体现，仅在步骤二排除标准中提及：早期即有严重的植物神经受累应当排除，以除外MSA；早期即有严重的痴呆，伴记忆力，语言和行为障碍应当排除，以除外弥漫路易小体痴呆（DLB）。 而在2015年版的MDS帕金森病诊断标准对非运动症状做了更详细具体的描述，如在警示项中提出：病程5年内出现严重的自主神经功能障碍（包括体位性低血压、严重的尿残留或尿失禁）；病程5年以上仍然无任何PD常见的非运动症状（RBD，便秘，日间尿急，嗅觉减退，抑郁/焦虑/幻觉等精神障碍）；以及在本例中非常重要的不自主呼吸功能障碍，白天、夜间吸气时喘鸣等。虽然关于非运动症状的描述主要出现在警示项中，这与之前的诊断标准相比仍然具有积极的意义。 需要强调的是，非运动症状在MSA-P的诊断和鉴别诊断中同样具有非常重要的作用，如尿失禁、阳痿等植物神经功能障碍在诊断中的决定性作用，以及喉喘鸣等在诊断中的重要支持作用。而帕金森病中常见的嗅觉减退、RBD、便秘等非运动症状在MSA中也常见，这或许是由于他们都是α-突触核蛋白病的表现，而本例患者在早期也表现出了各种非运动症状，需要正确解读。 4、是否有更多的客观指标有助于帕金森病及相关运动障碍疾病的诊断？ 通常而言，客观检测指标并非是帕金森病诊断所必需的，但有时会对诊断和鉴别诊断产生积极的价值。2015年MDS诊断标准纳入嗅觉测定（嗅觉减退）和心脏交感功能（MIBG显像）检测（心脏交感显像下降）作为支持帕金森病诊断的支持标准。纳入标准是至少有三个研究（每个至少60例参与者）采用该检测指标，且该方法诊断PD的敏感性和特异性均大于80%。而在MSA诊断标准中,小脑低代谢则被作为是支持诊断的证据。 随着神经影像技术的不断发展和进步，神经影像技术或许能为帕金森病的诊断，特别是早期诊断提供依据。在结构显像方面，头颅MRI-SWI显像“燕尾征”的消失提示”黑质小体”的消失，对于帕金森病的诊断具有提示价值，也有助于帕金森病与MSA的鉴别。 在功能显像方面，多巴胺能显像已被纳入到帕金森病的诊断，其中DAT显像正常被认为是帕金森的排除诊断标准，但对鉴别帕金森病和MSA的能力有限。代谢显像，特别是代谢网络显像在帕金森病诊断中的价值正在逐步被认识，帕金森病和MSA具有各自不同的代谢模式，或许能为疾病的诊断和鉴别诊断提供更多的线索。本例患者初期的FDG显像即有提示双侧基底节高代谢而小脑低代谢，也佐证了上述观点，当然还需要进一步增加样本进行前瞻性研究。 图4，帕金森病和多系统萎缩的代谢模式显像。A，帕金森病疾病模式，表现为小脑高代谢，基底节高代谢。B，多系统萎缩疾病模式，表现为小脑低代谢，基底节低代谢。 5、如何判断患者对左旋多巴的治疗反应？ 明确、显著的左旋多巴治疗反应是支持帕金森病诊断的重要支持项之一，大剂量左旋多巴治疗无效是帕金森病的绝对排除项。新的诊断标准对左旋多巴治疗反应的描述包括： 1）使用足够剂量的左旋多巴（≥600mg/d）； 2）可以根据患者或可靠照料的明确汇报判断药物治疗有无反应； 3）可以根据客观的评估判断药物治疗效果，如UPDRS III评分改善≤3分可认为治疗反应性不佳； 4）这种治疗反应性评估适用于中重度的帕金森症候群。
这种具体的描述将有助于医生/研究者判读患者的左旋多巴治疗反应。 参考文献 1. Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease.MovDisord. 2015;30(12):1591-601. 2. Gilman S, Wenning GK, Low PA, Brooks DJ, Mathias CJ,Trojanowski JQ, et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology. 2008;71(9):670-6. 3. Schwarz ST, Afzal M, Morgan PS, Bajaj N, Gowland PA, Auer DP. The 'swallow tail' appearance of the healthy nigrosome - a new accurate test of Parkinson's disease: a case-control and retrospective cross-sectional MRI study at 3T. PloS one. 2014;9(4):e93814. 4. Wu P, Wang J, Peng S, Ma Y, Zhang H, Guan Y, et al. Metabolic brain network in the Chinese patients with Parkinson's disease based on 18F-FDG PET imaging. Parkinsonism RelatDisord. 2013;19(6):622-7. |
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