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荨麻疹的治疗 上次上课的时候，有同学问春天用药有什么特点，及注意事项。我们结合一个东北学生的案例，讲一下春天用药的特点。这是个女学生，年前因为皮肤过敏来我这看病。那个时候，脸上、身上长了很多的小疙瘩，西医叫做“荨麻疹”，长的比较厉害，整个身上、脸上长的密密麻麻的，整个脸都是红红的，稍微有点肿。她自己很不舒服，非常痒，有点坐卧不宁。我们来看一下她当时的舌苔及脉象： 我们看舌象同时，大家可以看到，她的脸色有很多发红的印迹，皮肤有轻微的剥落。这个是看过一次了的，已经比第一次的要好。我们看舌苔，整个舌象比较单薄，中间偏凹陷，这是中土气血虚弱，中焦的阴精偏弱一些。另一方面，整个舌苔遍布舌面，舌苔比较白腻，偏滞些，整体感觉偏虚寒，气机升不上来，压在下面。这是中虚引起的痰浊郁滞。所以她的中焦运转肯定不好，本身气血偏虚，再加上整个痰浊阻滞，就转不动了。那为什么她会表现出皮肤过敏的症状呢？原因就是发病刚好是冬季，天地之气是收藏的，整个气机郁在体内，很难宣通出来。如果这种中土虚，痰浊重是在夏天的话，有可能表现为腹泻，收不住，就泄出来了，因为是在冬天，冬天的收藏的比较紧，所以想泄也泄不出来。但她本身瘀结是要流通出去的，外在的收藏之气又比较大，再加上本身中土之气比较弱，升发的力量不够，就把这气给堵在里面，就形成了这个外在的皮疹。 象这种情况，如果当做热证来处理，用寒凉、清热解毒的药给她治疗的话，她的中焦会越来越寒，气会越来越虚，中焦就越转不动。这种由于中虚脾胃弱，引起痰气郁结，导致的外周皮疹，其实也就是外热内寒，或者是上热下寒的一种方式。黄元御经常讲一气周流的体系结构，是上热下寒，一方面表现上焦热，下焦寒，另一方面表现为表热里寒。这个情况的治疗方案是：温运脾胃，运中化痰，把浮散在外的郁结的阳热之气，慢慢的收回去，归于正道，温养脏腑，恢复一气周流。 大家看下处方上描述她的脉象是紧而有力的，但患者她的本质是中土比较虚弱，阴精亏，气机流通不动。为什么会表现出来相对比较有力的脉象呢？因为本身郁结重加上冬天收藏之气力量比较大，故脉会比较紧，不是实症，所以我们用了黄芪扶正。患者痰比较重，按说用点皂角化痰也是可以的，为什么不用呢？是因为患者舌头比较单薄，凹陷比较明显，体内阴精亏损比较重些。皂角虽然化痰效果很好，但是它伤阴，而且她的舌苔不是特别黏浊，只是比较滞，所以只用了白芥子、瓜蒌。这里除了丹皮是清热凉血的，其他都没有用清热凉血解毒的药，都是以温养为主。虽然舌苔比较黏腻，仍然用比较润的黄精，是因为她的本质是气阴双亏，阴精亏得比较厉害，导致的气血瘀滞，气血瘀滞导致的痰浊中阻。所以前面温中、调气、化痰治标，后面补气、滋阴、补肾温补治本。如果一味的补气、温通、发散的话，比如麻黄附子细辛汤，就会导致阴气伤的更厉害，得不偿失。如果一味寒凉、清热的药，就会导致她本来比较虚弱的中土，有可能导致中阳不运，气就更转不动了。所以这个病，我们治疗时有些矛盾的地方，中焦痰浊中阻，需要温运中焦，但温通的太过了又伤阴气。所以用药的时候就要考虑两方面，既要把中焦的痰浊散开，把气血流通开，又不能伤了她的阴精。故用药相对比较柔和一些，用了桔梗、白芥子来化痰，大量的白术、枳实运中，后面加上补气养阴的药，黄精虽然比较腻但没有熟地那么黏，气比较清透，对整个气机的影响不大。用了之后有什么效果呢？我把1月9号的舌像和方子发上来： 我们从整体来看，她的脸红润、清透了很多，脸没有红通通的了。舌象中很腻的舌苔不见了，说明她的中焦痰气化开了。整个舌苔还是比较淡润些，体质还是比较虚，舌头比较凹，阴精还是比较亏些。舌苔去了后，我们发现底下有很浅的裂纹，说明内部的瘀结还是存在的，但不是很重。一般裂纹比较深，治疗的时间都要比较长，才能修复这个裂纹。从症状来说，她刚开始的时候根本坐不住，时不时的抓下，现在已经痒得不厉害了，可以说症状缓解了很多。 脉象还是比较紧而有力，舌苔有裂纹，她的郁结还是存在的，现在用药的方向就不一样了。刚开始是化痰浊的同时，还有兼顾益气养阴，这次她的舌头要饱满些了，阴精亏虚已经有点好转了。根据她的脉象紧而有力，我们先给她治标，偏于行气，先解决她内部的瘀滞。方子里面山楂、红花化血分瘀结的，柴胡、陈皮化气分的郁结。桔梗、白芥子主要是预防痰浊再次生成。防风、肉桂也是疏通的药，象黄精、黄芪这种扶正的药就没用了。这次用的药就是，应用了张仲景的“观其脉症，随症治之”的理论。现在她正气没那么虚了，着重的流通气血，如果正气还虚的比较厉害，一定要先扶正。所以黄元御在《四圣心源》里面，一直强调一气，一气就是人体的正气，没有正气，治病就成了“无源之水，无本之木”，故正气是最主要的。因为她正气恢复的还可以，所以这次就没有用那么多扶正的药，以行气为主。 这是年前看的，刚好今天又来复诊了，我把今天的舌象和处方发上来：
我们看这个舌象，和年前的淡润，生气弱相比更饱满，更有生气了。中间凹陷，中间的裂纹还是存在的，说明中焦还是虚，内部的瘀结还是有点。舌尖偏红些，说明有点轻微的虚火。从症状上来看，春节期间都比较稳定，应该说已经基本上痊愈了。这次用的药相对比较多些，思路一方面是流通气血，另一方面就是固守正气。结合春天阳气升发的特点，我们在用药的时候，就要注意顺着一气升动的趋势，不能过于收藏。虽然她有点虚，但是她的左脉略弦，脉弦为寒啊，有可能受了寒。另一方面有可能，当本身阴精比较亏散的时候，一旦赶上阳气升发，需要的阴血比较多的时候，内部的阴血就更亏，导致阴阳都虚，这个时候会表现出来的一些阳虚征象。就像有些老人家，总觉得自己身上总是凉的，表现出来时阳虚，但根源是阴血亏虚。同理她表现出来的脉弦，为阳虚的虚寒之象，但其实是阴精亏耗的比较多。我们在春天用药的时候，可以顺应春天的升发之气，给她温通下，但同时要注意养阴。 第一次给她看病的脉象是饱满有力的，没有用太多的发散的药，因为那时候天地的气闭藏的比较厉害，想把整个气机都散开是不容易的。春天就不一样了，春天气机是开达的，是一个散瘀结很好的时机。虽然她的皮肤已经基本好了，但她之所以会出现这些症状，是因为内在之气和肌表之气交流沟通不是很通畅，也可能是连接肌表和内部的通路不是很通畅，有些瘀结。借助春天气机外散的好时机，趁机把全身的通路都打通下。其实很多疾病，或者是体内瘀结比较严重的都可以借助这股力量把它通开。所以我们用药用了：桂枝、肉桂、黄芪、细辛都是辛温疏散的，虽然细辛只用了0.5克，主要是考虑她的阴精还是比较亏，但有这个辛散疏通的意思在里面。因为她的舌苔还是有点腻，中焦比较虚，中间略微有点凹陷，有点阴亏，所以用点桔梗、白芥子化痰，白术、枳实运中焦，黄精、党参、枸杞、大枣润养下焦的阴气。 虽然这副方子看起来很庞杂，但无非就是滋补气阴，流通气血。好比打仗一边准备后备的兵马粮草，一边冲锋陷阵的把全身流通开。就像伤寒论里的第一方子：桂枝汤，就是调节厥阴风木之气的。桂枝流通，大枣润养，桂枝配白芍，可以防止气血散得太过，也有滋补的意思在里面。所以今天这个方子，并不是针对的这个皮肤过敏开的，而是针对这个既有阴亏、中焦虚，又有瘀结的体质来治疗的。方子里虽然滋阴的黄精、枸杞子量都偏大些，疏散的细辛、肉桂、桂枝量都偏小些，但这样也够了。因为天地之气本身就是升散的，我们只不过是借这天地之气之势，来达到四两拨千斤的作用，气机就可以很顺利流通开。整个气机流通开了，气血流通得很顺畅，而且没有伤到正气，一气就会很柔和，处于动态的阴阳和合一气的状态。案例其实很简单，就是结合春天的特点，来讲解春天治病的方法。今天就讲到这里，下面大家有什么问题来交流下。 问：患者舌尖很红，是不是上焦有热，怎么辨证这种有寒有热的问题？ 舌尖红是上焦的相火不降，根源是中焦的虚寒，这时只要温运中焦，敛降的力量加强了后，上焦的虚火自然就会下去了。如果舌尖红的不是很厉害的话，不用刻意去处理，如果红的很厉害的话，可以用点少量的黄芩、丹皮、焦栀子等都可以。 问：舌苔上怎么判断阴亏、阳亏？ 阴亏的舌苔偏燥些，阳亏的舌苔偏润些。结合舌质来看的话，如果阳气虚，舌质比较淡润，阴精亏得厉害就是比较薄，凹陷。 问：三叉神经痛是肝郁化火吗，怎么治疗？ 肝郁是必然的，有的是寒象，也不一定就是化火。还要看具体情况，如果是化火的话，可以用些清火的药。我碰到一个患者是受寒的，用温散的效果也还不错。 问：1.为什么您一般用莪术，不太用三棱？2.丹皮、丹参、桃仁、山楂、元胡、红花、乳香、没药、茜草、山楂这些活血药有什么不同？作用位置与用药情况有什么不同？3.生麦芽生发与桂枝生发有什么不同？ 莪术气比较厚重些，偏入阴分、血分，瘀结比较重些，我用莪术来破这个血分很好。三棱主要破气分的瘀结，但我破气分的郁结，我用枳壳的比较多，所以我就没用三棱了。 山楂、元胡一般用于偏实证，出现的瘀结时间比较短的。莪术、红花用于偏久的瘀结，用于久证偏虚的瘀结比较合适些，它的力量相对山楂、元胡要大些。丹皮偏散、偏凉。丹参在流通的时候偏于润养。桃仁比较平和、通下些。山楂用于中土比较臃滞的时候，可以消磨中土。乳香、没药，既能活血，又能下气，还能去浊气，一般用于瘀血和浊气瘀滞的时候，也就是瘀血比较败浊的情况。 生麦芽升发的效果比较柔和，少量有升发作用，大量有收敛的作用。桂枝比较温通，药效来的比较急些，升发力量比较大些。具体可以在网上找我讲的药象品悟。 问：春天里很多人失眠是什么原因？ 春天里阳气升发，容易导致肝郁，但也容易治疗肝郁。按疏肝、养阴的思路治疗会有一定的效果。 问：临证辨象中提到麻黄桂枝各半汤治疗荨麻疹，适合于成人吗？ 如果病机是一样的话，成人小孩用的药是一样的。但是小孩的病机比较简单，可以用简单的方子。大人病机比较复杂，可能药要会多些，照顾的面会广些。如果单纯用桂枝麻黄各半汤，也会有一定的效果，但是病人不舒服的可能会多些。 问：西医上的大、小三阳，中医治疗转阴的过程是否一定会引起急性感染。 如果是由阴证转为阳证的时候，应该会有西医所谓的急性发作的过程。但是如果你控制好的，症状应该不会太严重。 |
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