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大家好，很高兴今天可以和大家一起来学习中医。我先自我介绍一下，我叫黄星亮，如果有经常有在群里上课的同学，应该会认识我，就是每次老师讲课，负责发图片的那个就是我了。我是老师的助教，当然我也是老师的学生，所以既然是学生，就会有一些没学好的，学不到位的地方，毕竟李老师的知识是博大精深啊。如果今天的讲课有什么不对的地方，希望大家批评指正。 我们今天选的医案相对比较简单，但是这个医案是现实生活中最经常碰到的问题，就是“上火了怎么办呢？”。不是有句广告词叫做“怕上火就喝王老吉”，喝王老吉真的有用吗？ 我们言归正传，今天的医案大家都有拿到吧，如果没有大家可以自行在共享里面下载。我们今天讲的程序是先讲舌象，再分析主诉，得出来的病机了后，然后大家可以提问。接下去再讲治疗原则和用药，然后大家可以自行开处方，我们再一起点评下。 我们现在开始讲舌象，我们为什么要先讲舌象呢？因为当人体的病机变化了后，最先变化的是脉象，其次是舌象，最后才是症状。只有病机持续一段时间后，才能体现出症状，所以症状有相对的滞后性。有时候新的病机发生变化后，往往患者的症状可能还没有发生改变。这就是为什么李老师看病，都只看舌象和脉象，一般不问症状。 因为我们里面的学生，很多是初学中医的，还有些同学是为了养生而学习中医的。所以在讲舌诊之前，我象和大家一起分享下我的一些学习经验。大家在初学中医的舌诊之前，不要一上来就一直看不正常的舌象，这样反而不好。大家一定一定要多看正常的舌象，只有懂得了正常的舌象，才知道不正常的舌象有多不正常。我以前在大学实习期间，在心血管内科，对于心脏杂音一直听不懂，什么二尖瓣返流、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等等的杂音我都听不来，然后我的老师就叫我回去多听听自己的心音。我回去后花了一整天的时间，每个心脏瓣膜都认认真真的听，当我第二天再去听患者的时候，就完全不一样，基本上都懂了。这是我个人的一些看法，希望对大家有用。 好的，我们言归正传，我们现在来看一下舌象。患者给我们提供的舌象有4张，每一张拍的角度、光线、申舌的姿势都不一样，所以每张相片的效果都不一样。我们选最后2张作为底版来分析。左边这一张的申舌比较自然，右边申舌比较紧比较不自然，但是左边的光线不好，右边的光线比较自然。所以我们结合2张一起来分析下。 我先看左边这一张，当我们看舌头的时候，一个舌象呈现在我们面前，我们要先望他的神。什么是望神，就是当我们在诊室看病人的时候，当一个病人进来的时候给我的那种神态，比如说这个病人是懒洋洋的进来，还是急匆匆的进来，或者给人不急不躁等的感觉。这个舌头给我的第一感觉是比较有神气、饱满、干练。这种舌苔一望过去应该不会得什么大病，毕竟年龄摆在这里。甚至看到这种舌头的时候，有股想拿着针在她的舌头上扎个洞给她放气的冲动。 接下来我们来看她的舌体，我们先看左边这张，如果我们把她的舌头正中线分成两半来看，左边的舌体明显的肿胀，右边的舌体相对就小很多了。为什么左边的舌头特别的肿胀呢？因为左边是木气升达的地方，说明了木气升达受到了阻恶，左路不升右路就不降了，所以左边的舌头肿胀的比较厉害，右边的舌头就相对的小了。这个舌头肯定是有气分的郁结，有没有血分的瘀结呢？左边的舌体还是比较淡红，右边的光线比较正常，右边的舌头就相对比较暗些，所以这个舌头是有血分的瘀结。但这个血分瘀结不是很厉害，因为没有明显的瘀斑，所以是以气分郁结为主，伴有少许的血分瘀结。一般气分郁结郁久了后，多少都会有血分的瘀结。我们再看下这个舌头的中间部有凹陷，说明中焦不运，脾精亏虚。 我们接下来看下舌苔的情况。在讲舌苔之前，我想先和大家学习下舌苔是怎么形成的。我们都知道，脾精上呈于口舌后形成舌苔，正常的舌苔是不多不少，不燥不腻的。所以正常的舌苔应该满足两个条件，第一是脾精充盛，第二脾精上呈的通路是通畅的，也就是木气是条达的。我们来看下这个患者有比较明显的剥苔，说明胃气上呈不均匀。所以一个剥苔就可以说明有肝郁和脾虚。患者的舌苔根部是比较厚的，说明下焦的痰湿比较多。为什么比较多呢？伤寒论里面有句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”。说明痰饮必须以温药方能化解。这个患者下焦痰湿多，说明下焦虚寒，虚寒了就无法化下焦的痰湿了。这个舌苔稍微有点发黄，说明这个痰郁久了，有化热的倾向。 我们再来看下患者的嘴唇，右边的相片比价真实，这个嘴唇红得有点艳了。大家有没有注意到，她的脸上还有散在的痤疮，这都说明了上焦虚火还是比较明显的表现。所以我们在望诊的时候，尽量不要错过一些细节。 通过上面的舌诊我们得出了的结论就是：中焦不运，肝郁气滞，上热下寒的体质。 我们接下来分析下主诉，患者经常上火，肺部热，嘴唇红，冬天还出现破皮的现象，经常咽喉疼痛，这都是虚火上浮的象。夏天更明显，甚至失眠，因为夏天阳气是外张的，加上本来虚火就旺，所以夏天虚火就更明显了。阳气外浮，收不回了，阳就无法入阴，就会导致失眠。小腹寒，经常痛经，这是下焦虚寒之象。偶尔会有荨麻疹，我们都知道荨麻疹是由于肺的宣发肃降出现了问题。肺的根源于中土，是由于土不生金导致的肺失宣降，所以从这我们可以得出这个患者的中焦不运的结论。劳累后白带较多，白带是痰湿之象，痰湿较多，也说明中土不运。为什么劳累白带明显增多呢？这是因为劳累后，当阳气都消耗了后，来运化中土的阳气就少了，中土化湿能力就减弱了，从而导致白带增多。从主诉可以得出病机的结论：肝郁脾虚，上热下寒的体质。 这是个女性患者，所以就必须得分析她的月经。她的月经是推迟的，月经量是正常的。月经推迟一般有两种情况，一种是肝肾阴精亏虚的，这类患者往往月经量会比较少，质地都比较稀。因为体内的精血，必须先满足体内五脏六腑的需求后，剩余的血才可以来月经，所以阴血亏虚的患者，往往会延期，常常伴有腰酸软乏力等症状。另一种是肝郁的患者，就象这位患者就是肝郁比较明显，我们知道月经来潮必须是肝气的疏泄和肾气的收敛来配合，才不会月经过多或过少，不会推迟或者提早。如果患者的肝气疏泄不好的话，月经就会推迟，这种证型往往伴有乳房胀痛、易怒、烦躁等症状。所以从月经来看的话，可以得出这个患者是肝郁为主，肾虚为辅的病机。 患者平时的情绪是比较容易思虑和惊悸。我们都知道脾主思，脾胃不好的人都容易乱想。思则气结，气结容易肝郁，肝郁容易化火，化火了就容易伤阴，阴亏了心血就虚了，就容易惊悸。所以这些症状都是有连带的关系。 综合上述的分析：我们从患者的舌象和主诉症状对比的话，两者基本上是一致的。大家对患者的病机还有什么疑问可以提出来，我们一起学习下。 问：可以分析下这个患者的舌苔为什么会发黄吗？ 答：首先有舌苔，肯定是阳虚无法运化水湿所致，所以舌苔厚的根源是阳虚。因为脾胃的运化不好，痰浊不容易排出去，在加上上焦虚火偏旺，痰郁久了就容易化火。 问：可以讲下荨麻疹的治疗吗？ 这个病之前李老师有讲过了。荨麻疹主要是中土虚导致的，所以治疗必须以健运中焦为中心，该升达肝气的升达肝气，该化痰的化痰，该补肾的补肾的辨证论治。伤寒论中不是说：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 问：这个患者月经推迟除了肝郁，还有肾虚吗？ 答：这个患者以肝郁为主，我们都知道她肝郁化火了，化火了必然伤及阴血，所以阴精必然有亏虚的一面，故患者平时有惊悸和来月经会腰酸的表现。所以一个患者往往不是只有一个病机，身体的五脏六腑都会互相影响的，可能有多个病机，但是一般都是以一个病机为主，其他病机为辅。 我们接下来讲一下治疗方面。既然这位患者的是上热下寒的体质，这就牵涉到“降火”怎么治疗。我们平时生活中的“上火”，我们归纳了3种治疗方案：1、热者寒之，2、虚火敛之，3、火郁达之。 我们先讲一下“热者寒之”。这个方案大家应该都很熟悉，包括市面上也充斥着很多这一类的中成药，比如：黄连上清片、牛黄解毒片、碧生源常润茶还有王老吉等等。包括这个患者之前找的中医看病，也是用了大量的苦寒药治疗也属于这种情况。我们都知道中医里面有八纲辨证：寒热、虚实、表里、阴阳。很多人包括一些中医都只看到了寒热之象，却没有看到寒热背后的虚实之象。就象黄元御老师在《四圣心源》里面提到的一句话“方见上热，当知下寒”，所以黄元御会对寒凉派嗤之以鼻。 说到这里，现在正处于小暑，就快到三伏天了，我想把这句话稍微改下“方见外热，当知内寒”。夏天到了天气很热，世间万物都处于开散的状态。人体也不例外，人体的阳气充斥于肌表，而体内的阳气就少了，也就是我们的五脏六腑是处于虚寒状态的。所以我们夏天的胃口比冬天差，因为夏天脾阳是不足的，运化水谷精微的力量就减弱了，故夏天饮食宜清淡。如果这时候吃寒凉的食物，象雪糕、冰激凌、冰镇的水果等等，无疑是雪上加霜了，其危害是可想而知的。就象李可老师校注的《圆运动的古中医学》中提到的一个例子：挖煤工当夏天的时候，地面上是非常热的，但是他们在地底下挖矿的时候是穿着棉袄的。当冬天地面上是冰天雪地的时候，他们在矿下是打着赤膊在挖煤的。自然界是这样的，人生于天地之间，所以人体的身体必然也是这样的规律。这就是为什么老师要求病人一定忌口寒凉的食物的原因所在。 我们来讲下“虚火敛之”。这个治疗方案最经典的案例是在李老师的《临证辨象》里面的一个肾虚发热的小孩子，就是在肾藏病治疗篇里面。这个孩子主要是肾虚不守，虚阳外越之象，导致的高烧不退，面红如妆，脉象是虚浮外越的，稍沉取即无。这种的治疗就不能苦寒直折了，只能往下收敛。老师用了大量的桂附地黄丸，配合童子尿加上封髓丹治疗，效果很好。这个案例太经典了，我就不多说了，大家自己去看。另外《伤寒论》少阴病中，有个条文“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。我在临床中应用黄连阿胶汤，治疗产后阴血大亏，导致的大汗淋漓、失眠、怕热、心悸、浮肿等效果特别好，大家可以在临床中验证下，由于时间关系我就不多说了。 我们接下来着重讲一下“火郁达之”。这个方法是李老师最经常用的方法。说到火郁达之，就得跟大家提一下治疗胃火上攻的“清胃散”了。清胃散是出自金元四大家的李杲的《脾胃论》，有学过方剂学或一定临床基础的同学应该都知道。后世清代医家吴谦在《医宗金鉴》中，在这个方子的基础上加了丹皮和生石膏，其实意思都一样，我个人觉得李杲的原方更高明些。 清胃散的组成：当归、升麻、生地、黄连。大家有没有发现这个方子似曾相识的感觉？对了，看过去和李老师的用药很象，也许这就是传说中的“英雄所见略同”吧。好的我们来分析下方子，这个方子用了当归、升麻，李老师也经常用这个药对。当归升达左路的血分，升麻升达左路的气分。这里用生地是因为火盛容易伤及阴血，故用它养阴血，同时生地还有清热的功效。说到这里可能有些同学会问，这里也用到了黄连啊，黄连不是苦寒的药吗？说到这里我们就得单独学习一下黄连了。黄连生长于我国西南部的四川，故又叫做川连，同时它长得像鸡爪，又叫鸡爪连。黄连生长在海拔较高的阴暗潮湿的环境中，而且长得很结实。大家想象下在这么阴冷潮湿的而环境中，还长得这么结实，故它的收敛固涩之气是很强大的，同时需要很强的化湿能力。所以黄连清热并不象薄荷、连翘、金银花等那样把郁热散掉，而是把郁热往下拽一下，往下收敛一下。这样左路用当归、升麻升达一下，右路用黄连往下拽一下，一起周流就转起来了，这样郁火就好了。所以当我们把一气周流学好了后，一切好的方剂都可以为我们所用的。 但是李老师平时很少用黄连给患者“清热”，这是为什么呢？这里有得牵涉到古今人的体质差别了。大家都知道古人的生活比较有规律，都比较早睡觉，而且思虑没有现在人这么多，所以阴精都相对足些。由于冰箱的发明及交通的发达，现在的人吃了很多寒凉的食物，以及吃了很多的滋腻食物，所以现在的人中焦都普遍虚寒，一气周流的通路普遍都比较阻塞。如果现在的人轻易用了黄连的话，一容易败坏中阳，二容易收敛太过导致瘀结不容易开达而加重郁结。所以现在的人刚开始用黄连会有些效果，后面越用越上火就是这个原因了。所以我们在学习古人的宝贵经验是，要辩证的看待问题，做到“师古而不泥古”。这就是为什么李老师熟读了《四圣心源》，而不用里面的方子的原因。 好了我们把“火”气治疗的三个方面都讲完了，我们现在结合下这个患者的病情一起来分析下。这个患者的总的治疗原则是：疏肝运中，温养下焦，如果用两个字的话就是：温散。我们总的治疗框架就是要给患者疏通为主，养阴为辅。我想用4个药来高度慨括一下这个方子的方向：枳壳、干姜、肉桂、熟地。枳壳主要是用于破气，干姜温运中土，肉桂温化下寒，熟地滋养阴精。 大家以后再学习李老师开方的时候，不能把李老师的方子套上去后，再慢慢找药塞进去，这样是不行的。李老师的方子虽然看过去都差不多，其实每一个方子里面，都有自己的君臣药，都有自己的框架，往往一味药变化了，整个方子的方向就变化了，所以大家还是要活学李老师的处方。 我们都知道火性是炎上的，水性是趋下的。但是人体就不能这样了，心火必须敛降来温养下焦的肾水，这样肾水就不会过于寒凉。下焦的肾水必须升达到上焦，这样上焦的心火就不会太热，这样才能水火既济。我们知道这个患者是上焦虚火过旺，下焦肾水过于寒凉，属于《周易》的火水不济卦。我们怎么样才能从火水不济变成水火既济呢？我们得找一个切入点，就是中焦，中焦是交通上焦下焦阴阳的中轴。所以李老师每个方子的前两味药一定是干姜、炒山药，一燥一润相配，这是强调中土的重要性。 中土的药也可以用白豆蔻，我们都知道辛香的药一般是升达的，而白豆蔻是敛降的，刚好符合了六腑以通降为顺的特性。白豆蔻和砂仁有点象，都是往下收敛的，但是白豆蔻偏于中焦，砂仁偏于下焦补肾。竹茹也可以用，可以降气化痰的功效。宋代的陈言在《三因极一病症方论》中的“温胆汤”，这个方子里面的君药就是竹茹了，可以和胃利胆，降气化痰，治疗痰火扰神效果特别好。中土的药老师还经常用的就是枳术丸，炒白术和枳实相配，一固一通，运转中焦效果特别好。但是这个患者的炒白术量不能用大，因为白术偏固守了，这个患者的用药方向还是流通为主。 左路升达得药，我们可以用当归、升麻，就是刚才我们讲的清胃散里面的升达左路的药对。丹皮、桃仁、山楂之类的来通血分的瘀结。枳壳可以破气，把左路阻塞的郁滞之气破开，有利于流通气分的郁结。柴胡必须用，可以疏通左路气分的郁结。但是这个患者的量不能用大，因为这个患者居住在东南方，东南方是属于木气升达和火气开散的状态，所以这里的人的肌表腠理普遍没有北方人那么紧密，所以柴胡的量不能大。而且柴胡有劫肝阴的弊端，这个患者有阴亏的一面。这里柴胡只需要用到8g就行，同时8是木气的数，河图里面有“天三生木，地八成之”，所以虽然只有8克，但是里面蕴含的能量是不一样。 针对下焦的用药，我们必需用到肉桂温养下元，枸杞、黄精滋养阴精，阴阳并补。 针对化痰的我们可以用桔梗，桔梗除了化痰之外，还兼顾行气疏肝是功效，一举两得。白芥子温化寒痰，偏燥不能用多了，一来容易伤阴，二来这个患者本来上焦虚火偏旺，容易加重上焦郁火。瓜蒌化痰，性偏凉，可以防止痰饮化热，同时瓜蒌偏润，兼顾滋阴的功效。 最后是通路的问题，可以用上大黄和黑丑。大黄比较清透通腑的同时兼有活血化瘀的功效，主要用于有血分瘀结的患者。黑丑比较滑利，可以化痰排痰之功效。好的，我们治疗原则和用药原则都和大家大致的讲了一遍，大家有什么疑问可以提出来一起探讨一下，也可以出个方子我来一一给大家点评下。 问：清胃散不用黄连，那要用什么？ 答：我们都知道现在的人的体质和古人有很大的区别，现在人的火气，往往得从左路疏通，然后再升己土降戊土，火气方能下降。尽量少用清热解毒之类，以免伤及中阳。 问：干姜6， 白寇6， 柴胡12， 陈皮6， 丹皮9， 元胡9， 黑丑5， 大黄 5， 肉桂5，升麻10， 丹参20， 炒白术20， 天冬15， 当归15， 白芨12， 枸杞子20， 炒麦芽30， 大枣5， 益智仁20， 山楂15， 熟地20， 枳壳5；这个方子这样开可以吗？ 答：当我们开处方的时候，一定得明白自己的用药方向，是该升达还是该敛降。这个方子的方向比较模糊，这个病人我们的目的主要是升达。而方子中的白芨、益智仁等偏于收敛，有碍于木气的升达。还有方子中陈皮和枳壳同用破气的量偏大，可以把陈皮去掉。另外因为这个患者居住在东南方，属于木气升达，火气开散的地方，柴胡的量没必要用那么大。 问：有没有病人左路正常，右路不降的呢？ 答：现代的人压力、欲望都比较强，故一般很少有左路正常的。另外如果右路不降的话，肯定会影响到左路的升达，这是必然的，所以不可能说右路不正常，左路正常。一气周流就象一个轮子，前面往下走了，后面必然往上走，前面不走了，后面也必然不会走，大家要把五行当成一个整体来看。 问：可不可以用些吴茱萸呢？ 答：吴茱萸是个好药，也是温降的药，伤寒论里面的吴茱萸汤中的君药就是它，所以也可以用，但是量不要太大。我们方子里面用了干姜、白寇、竹茹等一起用，其实意思也是一样的。 问：中焦用药是不是一定得左温升右凉降呢？ 答：这个也不一定，只是这样用的效果比较好，刚好符合了辛开苦降的道理。如果你要用温降的话也行，但是效果就要差些。 好的，今天我就讲到这里吧。谢谢大家！我最后把方子发上来，让大家参考下： 干姜6g 炒淮山20g 山楂12g 丹皮12g 柴胡8g 枳壳6g 桔梗12g 白芥子4g 白寇6g 竹茹12g 炒白术15g 枳实5g 当归12g 升麻12g 肉桂6g 桃仁12g 枸杞20g 黄精20g 大枣5个 黑丑3g 酒大黄5g 瓜蒌12g 三付 附：患者的病例资料： 1、患者基本信息 性别： 女 年龄：27 出生年月日：1988.12.12 居住地： 杭州 婚否： 未婚 职业： 学生 身高： 163 体重： 110 腰围： 73 2、主要症状（请详细描述）： 1.经常性上火，嘴唇过红，上火期间感觉鼻子嘴巴干燥冒火，肺部很热，脑子涨，牙有时候会松动，嘴唇会肿且颜色加深，冬天甚至会破皮。上火就睡不好，感觉肺部气很热，尤其夏天会失眠，睡不好到第二天就精神差，脾气差。上火严重一点就扁桃体发炎，整晚没的睡，喉咙很痒，再来就开始感冒发烧，通常从扁桃体发炎到感冒发烧时间不超过三天，很快。 2.小腹寒，以前经常痛经，现在稍微好转 3.每隔半年多一点就会起荨麻疹 4.劳累后白带很多 3、发病及治疗经过（请详细描述）： 中学开始容易上火，吃辣的就上火，夏天更容易上火。吃过蛮多黄牛解毒片，黄连上清片等降火药，起初有效到后面完全没效果。高中看中医师吃中药，中药成分大都有黄连成分。由于住校熬药不方便，中药吃的时间不规律，而且喝完会拉肚子，后面吃了大概五帖中药就停了。高中时候整个发炎到发烧频率高，一两个月就一次。后面就是通过吃东西节制些，平时多喝水，早点睡觉，生活习惯好起来，现在上火情况好了一些，频率是四五个月有一次扁桃体发炎发烧。 月经（女性） ： 有 后期 暗 偶尔有血块 经量正常 月经伴随症状：乳房胀痛 腰腿酸痛 恶寒 腹痛喜按 头晕 白带（女性） ： 有 少 白 黄 情绪描述（最近哪种情绪偏多） 思虑 惊悸 |
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