气管切开术及并发症的观察与护理

静则灵lxz 2016-08-16

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气管切开术及并发症的观察与护理

气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。

一、应用解剖

颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有7-8个气管环，甲状腺峡部一般位于第2-4气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于7-8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。

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二、手术适应证

喉梗阻和颈部气管阻塞

1.急性喉炎

2.喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤

3.邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难

4.与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病

5.喉、颈部外伤

6.先天性疾病如喉蹼、神经疾病

7.正气管阻塞疾患引起的气道阻塞

各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞

1.颅脑外伤、药物中毒、重症肌无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。

2.肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者。

3.心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。

各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者，人力保证手术前手术后呼吸道畅通。
特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。

三、气管切开术的作用

急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。
对各种昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。
对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管行人工辅助呼吸的患者，在短时间内不能拔管（常为数天），应行气管切开术，插有带套囊的气管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。
气管切开术后的辅助治疗，如超声雾化吸入，气管内满药及气管灌洗等。
气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，即可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。

四、手术时机选择

正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的的理解和同意。

1.呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的

呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可能患者或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情的变化，如呼吸困难患者或消失，即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时，在此期间发生三度呼吸困难，应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困难危险期，不必行气管切开术。
呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、喉狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利进一步做清理检查和治疗。
对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者，为吸除下呼吸道分泌物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也应及早做气管切开术。
急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对畸形会厌炎患者应特别提高警惕。
无论任何原因引起的三度及四度呼吸困难者，均应急诊手术，不应保守观察。

2.呼吸困难的程度

一度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上我轻度内陷等；
二度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现；
三度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀；
四度呼吸困难：时呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。
对一度和二度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。但如为喉癌、喉狭窄等，即使有一度和二度呼吸困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现二度呼吸困难也应及时气管切开。
三度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，以免贻误时机，酿成大错。
对四度吸入性困难患者，无论原因，都应及时作气管切开，甚至紧急气管切开。

3.病人全身情况

年轻力壮、心肺功能良好者，，能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。

4.医院条件及家属情况

医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机选择也有影响。家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要条件。

五、手术后的处理及护理

手术后如何观察和护理极其重要，如经验不足或护理不当，可造成严重后果，特别是对小儿气管切开术后，正确的处理尤为重要。

1.室内保温及保湿

室温应保持在21摄氏度，湿度应超过50%

2.专人护理

术后必须昼夜有专人护理，尤其是儿童患者，若无专人照顾可随时发生意外。同时，应教其家属学会简单的护理知识。

3.急救设备

床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包及麻醉用直达喉镜和气管插管等急救设备，以备在意外脱管，气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应用。

4.手术后呼吸困难者

手术手出现呼吸困难者，可能有以下原因：

(1)气管套管内有分泌物或结痂堵塞；

(2)套管脱离气管切开；

(3)气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；

(4)合并纵隔气肿或气胸；

(5)心肺功能衰弱，可针对病因积极治疗。

5.保持气管套管通畅

应随时吸出气管内分泌物及痰液。儿童气管套管口径较细，为充分吸痰有时需把内套包取出，但取出内管时应特别注意不要把外套管同时取出。如不慎将外套管拔出，可突然窒息死亡。
根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般2-3小时一次，以免分泌物附着并固定于内管壁，致内管阻塞。内管取出时间切勿过久，以免分泌物附着手外套管内壁，结成干痂，造成放入内管困难。若此时用力插入内管，可将干痂推入气管而产生呼吸困难。

6.更换气管套管

伤口感染、气管套管干痂堵塞、脱管及佩戴时间过久时，需及时更换套管。

(1)着气管切开时间已经很长，气管造口与皮肤已形成瘢痕窦道时，更换外管并无困难；

(2)术后三天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大的危险性。换管前应做充分准备，包括全套气管切开器械及相同的型号的套管。

六、气管切开术后并发症的观察与护理

1.皮下气肿的观察与护理

皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，35天可自动吸收消退。
严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护士发现病人出现皮下气肿，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。

2.伤口感染的观察和处理

伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一，它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。

临床护理中要做好以下几点：

遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染；
每日晨更换气导管外的剪口纱布，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口的情况；
保持气管切开护理包的清洁干燥，及无菌状态；
保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般8小时更换1次；
气管切开护理包每日晨更换一次，一旦污染随时更换。

3.内套管堵塞的观察与护理

行气管切开术后，气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道，保持气导管通畅是术后护理的关键环节。

(1)注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理。

(2)术后一周内由于套管刺激，伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多，护士在术后一周内要经常巡视病房，发现痰液及时抽吸，保持气导管通畅。

(3)术后禁用吗啡，可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出，造成堵管。

(4)每日取出内套管清洁煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠时，可从内套管内滴入生理盐水或0.05%的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸气吸入，每日2次。

4.脱管的观察与护理

造成脱管的原因有很多，如套管大小不合，皮下气肿，护理人员操作不熟不慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中无比咬密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。

(1)脱管现象：a吸痰时吸引管不能深入外套管远端。b原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦躁、出汗、紫组等危象。c置棉花丝与套管口不能呼吸上下飘动。d外套管明显向外移动。等等

(2)救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位，试行放入原有气套管，若不成功，迅速打开气管切开包，拆去伤口缝线，用拉勾对称拉开伤口，在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处，放入合适套管。

5.纵隔气肿和气胸的观察与护理

纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症，如果观察处理不及时准确，可在短时间断送病人的生命。在临床护理观察中，如术后病人出现呼吸困难进行性加重，经检查气导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。