重症肝硬化：急诊处理七项须知

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症。

美国急诊医学教育之家（emedhome）于 2016 年 5 月 25 日发布了一篇文章，提出急诊处理重症肝硬化患者的七项须知，一起来看下。

1. INR 不能充分评估肝硬化患者的止血状态。

机体抗凝障碍可导致患者血液处于高凝状态，此时 INR 不能反应。不推荐常规预防性使用新鲜冰冻血浆（FFP）。患者伴活动性出血、行微创手术前需维持血小板数量＞50×109/L；

2. 肝硬化患者腹腔大量穿刺放液（＞5L）时，每放出 1L 腹水应输注白蛋白 8 g；

3. 患者发生消化道出血后，推荐立即预防性应用抗生素，可降低感染、再出血及死亡风险。

代偿性肝硬化患者是否需预防性应用抗生素尚存在争议；

4. 空腹血氨水平可以预测肝硬化患者的肝性脑病（HE）或肝性脑病相关疾病的发作风险。

空腹血氨水平＞1.5 倍正常值上限（即 52.5μmol/L）时，HE 发作风险及频率、相关入院次数急剧增加。

但需注意，单独使用高血氨水平诊断肝性脑病易出现假阳性结果；

5. 肝硬化患者需要插管时，可使用短效镇静剂如丙泊酚或右美托咪啶，避免使用苯二氮卓类如地西泮等；

6. 肝硬化患者出现自发性细菌性腹膜炎（SBP）时，应在诊断的第 1 天输注白蛋白 1.5 g/kg，第 3 天 1 g/kg，可降低肝肾综合征发生率并改善生存期。

联用白蛋白、抗生素预防肝肾综合征的疗效优于单用抗生素；

7. 应谨慎解读肝硬化患者的血清肌酐（Scr）水平。

肝硬化患者肝脏肌酐产量降低，且常伴蛋白质-碳水化物营养不良及全身容量负荷过重，加之肌肉消耗，导致Scr 并不能及时、准确地评估此类患者的肾功能情况。

附关于 INR 值的注意点

INR 值越高，代表血液凝固所需时间越长，可防止血栓形成，如果 INR 值非常高，就会出现无法控制的出血风险。健康成年人 INR 值约 1.0，静脉血栓患者的 INR 值一般应保持在 2.0～2.5；房颤患者的 INR 值一般应保持在 2.0～3.0。

理想的 INR 值需为每位患者制定个性化指标。当 INR 值高于 4.0 时，提示血液凝固需很长时间，可能引起无法控制的出血甚至死亡；INR 低于 2.0 时提示机体不能提供有效的抗凝。

编辑：程培训

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