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体位摆放·头部固定 神户大学大学院医学研究科脑神经外科 甲村英二 【概述】 主刀医生作为手术室中整个手术小组的责任者，在任何时候都必须细心。已经有很多教科书描述了体位的摆放、头部的固定。本章作为全书基本知识的前提，将以侧卧位为例叙述实际诊疗中的注意点及容易犯的错误。 【体位的摆放】 【摆放体位的基本点】 （要点） 固定头部时需考虑“旋转”、“屈曲”、“侧斜”三个因素（图1）。为了使头位符合随后的手术操作要求，必须充分了解所需的术野。例如鞍结节脑膜瘤手术时，为了方便从额下处理同侧视神经下方，头部旋转不超过30°；而处理指向后方的颈内动脉后交通动脉瘤等需要牵拉颞叶外侧的病灶时，需旋转45°左右。翼点入路处理高位基底动脉瘤与颈内动脉窝动脉瘤就不一样；前者需伸展后仰头部以获得自下而上的视角，而后者必须屈颈前抬头部以获得向下的视野，方便在显微镜下进行前床突磨除等操作。向对侧稍侧屈对于需控制颈部颈内动脉者特别重要。若上级医生能手把手进行头位摆放，将更有利于年轻医生对手术内容的充分理解。 ！！注意 初学者通常只关注头部位置，而忽视了其它许多需要留意的地方。后面将叙述这些注意点。 图1、头位的三要素。 【摆放体位的注意点】 ■ 考虑静脉回流 保持静脉回流通畅是减少颅内操作出血及避免术中脑肿胀的重要措施；最基本的要求是头部不低于心脏，通常15～20°即可。但过度抬高头部可产生空气栓塞，特别是从额叶后部到顶叶前部（主要运动感觉区附近）手术采用仰卧位时。需注意颈部浅静脉完全塌陷的状况。 ■ 避免颈部过度旋转、屈曲 为了方便手术操作而过度旋转、屈曲颈部，可压迫颈静脉导致静脉回流障碍；特别是手术侧与对侧颈部静脉均受压时。此外，固定的气管内插管头端位置也会随着颈部的旋转、屈曲而变深或变浅。这些患者体型、解剖学的特异性通常并不会带来危险，但关键是需要根据不同病例不厌其烦地进行简单的导管调整。 ■ 尝试旋转手术床 手术开始前尝试旋转手术床，安放支持器具、减压缓冲垫枕等，确认身体妥善固定、不产生压迫、静脉通路良好等。使身体各个关节轻度屈曲有利于防止损伤末梢神经。对于容易受压引起神经损伤的肘关节内侧、膝关节外侧等部位必须确认没有压迫。 （讲究） 护理小组采取各种措施防止褥疮时，主刀医生也要不遗余力地配合。作者单位广泛使用低反应性材料制成的TEMPUR记忆垫枕，均没有侧卧位、俯卧位的褥疮问题。由于时间长后身体下沉，应将身体放在耐压分散效果好的一面，进行体位摆放的再确认。 （大师技巧） ● 实际摆放侧卧位的注意点 作者单位以听神经瘤为代表的后颅窝手术较多。虽然摆放体位需要时间，但熟练的团队也能在短时间内完成。关键是以整齐、顺畅的方式完成体位变换。手术时间长以及后颅窝手术时，肩部伸出手术床上端、上肢固定在低于手术床的位置，摆成“公园长椅位”，腋下填入垫枕减压；但下垂的上肢并不容易固定。手术床整体覆盖厚的TEMPUR记忆垫枕，最上端（头端）在其下垫入半圆柱型垫枕。仰卧位头钉（使用Mayfield头架时）、头架、躯体固定侧板、上肢托板等安置完毕后，整体向上移动使上肢垂出摆成侧卧位（图2a、b）。患者腰部位于手术床正中，肩背部位于手术床边缘。Mayfield头架伸出手术床头端10cm左右固定，上肢托板安置在其上方（图2c）。抬高上身15～20°降低静脉压。患侧上肢向前下方轻度牵引固定（图2d）。 图2、左侧桥脑小脑角区肿瘤手术的实际体位摆放。 a：仰卧位头部向手术侧轻度旋转，Mayfield头架固定。左侧1枚头钉，右侧2枚头钉。 c：手术中万一需额外固定时，固定臂上可绑缚胶带进行牵拉。 ■ “二横指”原则 颈部前屈、侧屈时要遵守“二横指”原则，即必须保证下颌与前胸之间（图3a）、对侧肩部与颈部之间（图3b）有二横指的空间，避免压迫颈部静脉。听神经瘤体积较小时，以内听道附近为中心，头部向床面方向旋转稍多；而肿瘤较大时则旋转约15°固定，手术中利用旋转手术床来进行内听道侧及脑干侧的操作。 图3、“二横指”原则。 【侧卧位的注意点】 ■ 体位改变后氧饱和度低下 有报道在其他医院侧卧位进行听神经瘤手术时，因术中出现血压下降而停止手术。作者单位也曾出现过变换体位后暂时性氧饱和度下降；但仰卧位后可迅速恢复。推测原因为肥胖、颈部较短者在颈部屈曲旋转时气管插管变深进入一侧所致。为此，导管固定稍浅，颈部轻柔地屈曲，即便是采取公园长椅位也能避免这种情况。 ■ 喉返神经麻痹 这个例子是听神经瘤手术后出现声音嘶哑，耳鼻咽喉科的检查结果是喉返神经麻痹，并且是手术对侧。这可能是气管插管过浅，麻醉时气囊压增高，气囊压迫声带所致。由于头部旋转后，气囊更容易压迫对侧。适当的气囊压是必须的，可防止笑气扩散。 ■ 手术后舌肿胀 还有一例是与体位相关的意外并发症，手术结束数小时后出现舌肿胀；中心部位肿胀较重，所幸数日后消退，若产生呼吸障碍等则需气管切开。推测手术中插管时牙垫等压迫产生缺血，拔管后再灌注损伤，数小时后出现肿胀。停用硬性牙垫，改用纱布保护的筒状牙垫后再没有发生这种情况。文献中有侧卧位出现对侧颈部肿胀的报道，分析原因为唾液腺管受压闭塞引起唾液瘀滞，出现感染性舌下腺炎导致颈部肿大。 【头部固定】 【固定头部的基本点】 虽然也可用圆形和马蹄形头托，但多数显微镜下手术采用头钉固定头部。理想的头位可没有偏差地进行手术。由于需使用脑压板，头部的轻微活动也很危险。而头钉固定也能防止头托引起的压迫性皮肤损伤。具体用Mayfield头架三点固定还是杉田头架四点钉，在我国都用得很好。 （要点） 建议在实际头钉固定前先在头皮上标画切口线。否则头钉可能妨碍皮肤切口，最糟糕的情况是不得不重新固定头钉。接受过开颅手术的患者不能在骨瓣上或颅骨缺损区域固定头钉。近年来几乎都是部分剃发手术，必须注意有毛发部位是否接受过开颅。 最稳定的三点固定是如图那样将头颅中心点包含在三点连线范围内（图4a）。这种方法重量分散，可稳妥固定，比较安全。但大范围开颅时不能这样，支撑点应位于头颅中央线下方，在开颅时避免施加不必要的力量（图4b）。 图4、头钉固定。 ！！注意 不要在颅骨薄、肌肉厚的地方固定头钉，具体是避开颞骨鳞部。而考虑到万一骨折的情况也应避开静脉窦。但在颅骨足够厚的部位过度固定头钉，也应考虑到可能出现颅骨骨折与硬膜外血肿。Mayfield头架可显示施加的力度，但在润滑不足等情况下也可能出现错误。作者使用Mayfield头架时，轻轻旋转固定螺丝，手保持一种滑动停止的方式，重视指尖的感觉。 （讲究） 长时间手术时，头钉基座可直接压迫皮肤形成褥疮，也可出现脱发。作者感觉，日本人的头皮并不比欧美人的厚；虽然可卷入填塞耳道用的棉条，但仍不能100%防止褥疮发生。坐位手术时，应考虑到头钉钉入部位可能发生空气栓塞，涂抹聚烯吡酮碘凝胶是有用的。 图5、使用头钉后引起褥疮的可能性。 （2009年3月译者参加昭和大学医学部外国人研修生结业证书授予仪式） |
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