神经外科手术体位相关知识点归纳

神经外科手术体位摆放：

神经外科手术的成功除了医生操作技术、解剖知识。还有一个非常重要的要素就是体位摆放。好的体位利于暴露和操作，避免并发症发生。闲暇总结一二，若有不足或错误望同行指正。

一、体位摆放总的原则：

1、摆体位时必须考虑的问题：

• 最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉；

• 充分考虑到体位对颅内压，脑血流和呼吸的影响；

• 避免过渡扭转颈部以防静脉回流和通气障碍,同时避免颈部关节及神经损伤；

• 要照顾到术者操作的舒适性，以及病人体位的舒适性。

• 手术部位位于最高点、最易显露。

• 头部略高于心脏水平

2、神经外科手术摆放体位的原则：

• 神经外科手术开始前体位变换需包括三部分内容：

• 头部的位置。

• 颈部的旋转及屈曲（伸展）。

• 躯干位置的确认。

• 躯干摆放应先于头部。

• 通过头及颈部的屈伸旋转和手术床的侧斜来变换和最终确定头位。

3、体位归纳：

①神经外科手术常用体位包括：

• 仰卧位（supine position）、

• 侧卧位（lateral decubitus positioning）、

• 俯卧位（prone positioning）、

• 协和式飞机体位（concorde position）、

• 侧俯卧位（lateral oblique position）或公园长椅位（park bench position）、

• 坐位（sitting position）、

• 半坐位（semi-sitting position）.

②在将近90%的手术中，我只使用两种手术体位。

• 当病变位于鼻根到顶结节之间时，我使用仰卧位。

• 当病变位于顶结节到枕颈交界时，我使用侧卧位或者侧俯卧位。

③另外10%的病例应用坐位或者俯卧位。

④坐位主要用于病态肥胖患者松果体区肿瘤手术，它比侧卧位更好摆放。

4、神经外科手术前体位的相关概念：

（1）、躯干位置的确认：

• 不管躯干处哪种体位，手术床背板均需抬高10°-30°以保持头部高于心脏。某些手术入路要求患者俯卧位或侧卧位，此时颈部往往呈前屈状态从而降低头部的高度，因此在这种情况下应适当增加躯干抬高的角度。（注：躯干抬高回增加空气栓塞的风险。）

• 适度抬高下肢以促进下肢静脉回流。为预防下肢深静脉血栓的发生，可以使用弹力绷带缠绕状间歇性压迫。

• 注意预防压疮，注意预防臂丛神经的牵拉和压迫性损伤。

（2）、颈部的旋转及屈曲（伸展）及头部位置的摆放与固定：

• 根据手术入路需要适当旋转头颈部以及颈部的屈曲或伸展：过度屈曲或旋转头颈部可导致颈静脉回流障碍加重颅内压增高。

• 一般而言，为了一定程度上降低术中静脉压和颅内压，患者头部的位置应高于心脏，但是当患者上半身的高度超过30°时，会增加空气栓塞的危险，术者应予以注意。

• 固定头部位置时应使术者的视线（显微镜的视轴）垂直于病变部位。

• 头部的位置有三种：①下颏部抬高（chin up）或头顶部降低（vertex down）；②正常（neutral）；③下颏部降低（chin down）或头顶部抬高（vertex up）。

• 正确使用头部固定架妥善固定头部。头部固定架常用有两种：①Mayfield头架；②杉田头架。

• 仰卧位时病变越靠近中线（如前交通动脉动脉瘤和鞍结节脑膜瘤等），头部旋转越少（旋转30°）。

• 仰卧位时病变越远离中线（如大脑中动脉动脉瘤和蝶骨嵴外脑膜瘤等），头部旋转越多（旋转45°）。这种方法可以尽量减少颞叶遮挡手术通道的风险。

• 仰卧位时过度的头部伸展会使到达前颅底病变的通道复杂化。

• 侧卧位时患者的颈部应屈曲，屈颈时应防止气管内套管打折，应使病人的下颌和胸部保持至少两横指的距离（甲颏间距：喉结上缘至颏之间的距离）。

• 患有严重颈椎退行性改变或者病态肥胖者，如术中必须扭转颈部，最好应用公园长椅卧位。顶结节周围病变手术也常使用公园长凳椅子卧位。

二、开颅手术躯干位置摆放注意点：

1、仰卧位supine position：仰卧位应遵循维护人体轴线及正常生理弯曲，双手臂自然贴于身体两侧。

• 肩部：全麻下双肩松弛处于外展状态，长时间手术患者可因牵拉引起肩部酸痛，故需肩下垫适合高度的硅胶垫以维持双肩功能位。

• 手臂：手心朝向身体两侧，肘部自然略弯置于身旁，并使用中单约束，注意中单平展，避免皱褶。若手臂需外展，外展不能超过90度。

不论任何体位，手臂的摆放应注意三条神经的保护：

①臂丛神经：肩外展应＜90°；

②桡神经：避免上臂外侧的压迫；

③尺神经：避免肘关节及前臂尺侧的压迫。

• 下肢与足部：膝、踝关节下方垫海绵。因膝/踝关节组织薄，如两腿相互接触使用单极时易被小电流灼伤，故摆体位时应双腿分开，避免关节相互接触。

2、侧卧位Lateral Decubitus position：侧卧位应根据人体的四个生理弯曲及身体轴线，避免过度拉伸及屈曲，同时尽可能减轻压力集中的压迫点的压力，将局部压力尽可能地分散到身体各处。与仰卧位相比侧卧位承重面积小，压疮危险性较高，特别是大转子部承受的压力最大，最易压伤。

• 肩部及手臂：肩部安置不当，往往会使患者肩部处于内收位，导致腋窝及胸廓受压，从而引起呼吸循环不畅、臂丛和腋动脉受压。由于受力点局限在肩峰处，易使肩峰受到损伤。应尽量将患者肩部外展，手臂自然弯曲。

• 胸腰段：身体固定可采取侧卧位固定挡板或体位垫。

• 下肢：侧卧位时，下肢有两种安置方式（屈腿式和走步式）。

• 安置下肢时，两腿间放置体位垫或者软枕，注意应放置至大腿根部，以充分将两腿分开。

• 膝部应注意避免压迫腓骨小头，以免损伤腓神经。

• 足部应注意两脚分开不要相互接触，在体位垫支撑下，上侧足部应完全悬空，避免脚尖或足跟局部受压；下侧足部自然平放，对于手术床面较硬或者老年瘦弱的患者，应于踝关节上方垫保护垫，以减轻外踝突出部及足跟压力。

3、俯卧位Prone position：

俯卧位时，人体的受力点主要集中在前额、颧骨、肋骨边缘突出部、髂前上棘、膝关节和足尖，摆放时应注意分散各处压力，以免局部压疮。摆放仰卧位时，患者先在仰卧位状态下完成全身麻醉，然后由医护人员共同配合，将患者沿身体轴线翻身完成俯卧位。

• 头部：全麻下因重力作用舌头会沿气管插管与牙床的间隙向外伸出，牙齿咬合回损伤舌头，故应在口腔内给予纱布垫保护，防止舌外伸。

• 胸腹部：使用体位垫，避免对腹部脏器压迫。

• 上肢：①俯卧位手臂置于头部上方时，摆放原则应为远端关节低于近端关节，即腕关节低于肘关节，肘关节低于肩关节，肩关节、肘关节呈90°。避免体位架边角压迫上臂靠近腋窝的位置，以免压迫臂丛神经及腋动脉。②手臂置于身体两侧时，注意掌心向内，用护手板及软垫保护。

• 下肢：软枕垫于腿下，保持功能位。尽量悬空膝部或于膝下给予软枕保护，两脚略分开，足尖自然下垂。腿部约束应注意约束带不要压迫腘窝部位。

4、侧俯卧位Lateral oblique position/公园长椅位Park benchposition：

（1）公园长椅位，Park bench position该词来自英国，其愿意为：在英国有很多无家可归的流浪醉汉，喝醉酒后经常在公园的长椅上过夜，这些人被称为Park bench drunken man。公园长椅体位就借用了这一名称。

（2）公园长椅位的摆放：

• 下方手臂在腋下垫高，或者使病人下方的手臂伸到手术床外，置于手术床托板上，并固定。

• 上方手臂使用枕头或者治疗巾卷垫起（避免使用Mayo标准，因为它限制了手术中手术床的倾斜能力）。

• 使用胶带将上面的肩膀轻轻向下拉。

• 病人的背部尽量向手术床的边缘靠近，使病人靠近术者。

• 抬高上半身10°-15°。将病人面部转向下方。

• 双腿间垫枕头。

• 在保护垫上使用胶带固定好病人，这样手术床在术中可旋转。

三、头颈部的屈伸和旋转以及头部的妥善固定：

1、常见开颅部位头位的选择：

（1）额叶肿瘤：

• 额叶肿瘤依据病变距中线的距离基本上可分为2个不同的位置。对于距中线4cm内的病变，患者的头位可在Mayfield头架固定后垂直或向对侧轻度偏斜摆放。这个头位同样可应用于Rolandic皮层（即中央区）前的扣带回前部的深处肿瘤。手术切口自颧弓至前发际，如果肿瘤非常靠前，则切口可向前额轻度延长。如果必要的话，切口术后采用皮内缝合或创可贴(3M, St. Paul, MN)粘合，包括前额部(下图)。

• 对于距中线4cm之外的肿瘤，患者头部向对侧旋转约60°，同侧肩下垫圆枕（下图）。当这是在优势半球端操作时，切口基本上是相同的，头皮切口周围浸润是从颧弓到耳朵上方再到前额部的弧形切口。对于在Rolandic皮层（即中央区）1-2cm内的肿瘤，有必要暴露运动束以诱导刺激定位，如果因为先前开颅而未能得到充分暴露，可以用硬膜下电极片刺激运动皮层而获得暴露。

（2）颞叶肿瘤：

• 对于前半颞叶内的肿瘤，病变侧头需向病变对侧旋转近90度，整个头部保持与地面平行。当病变延伸很深，邻近中线附近的大脑脚及钩回之上，此时头部应向地板弯曲10度。切口从颧弓延伸，沿耳廓上方，超越前发际线。如果肿瘤位于优势半球，先行头皮阻滞麻醉，再以圆周形式平行延伸切口。

• 当肿瘤位于颞叶的后半部，头部定位仍然同前，但切口从颧弓上方开始，向后延伸，以马蹄形形式结束于耳廓后方。同时，如果肿瘤位于优势半球侧，切口范围需用药物行局部浸润麻醉。

（3）岛叶肿瘤：岛叶肿瘤对于外科医生来说是一个特殊的挑战，正因如此，体位的摆放必须适于获得理想的视野暴露和手术切除，取决于病变在外侧裂上还是外侧裂下。

• 对于大部分病变在外侧裂上的岛叶肿瘤，患者的头位摆放至少应该向肿瘤对侧倾斜60°，向上与地面呈15°。这样切除时就可以平行于岛叶血管进行，岛叶血管倾向颞叶侧。

• 对于大部分病变在外侧裂下的岛叶肿瘤，患者头位摆放必须向对侧旋转几乎90°，翻转向下与地面成15°。一旦切除或牵拉颞中回的上部后就可以直视岛叶的下部。头低位时同时也为钩束的下部提供了视野暴露。如果病变向后延伸很远，至少到达内囊后肢的末端，头部没有必要旋转90°，但仍需保留与直立体位时呈60°以适于暴露病变的后部。如果岛叶靠近优势半球，先行头皮阻滞麻醉，再以圆周形式平行延伸切口。经典的是从颧弓延伸于耳廓上方，向前直达前发际线。

（4）顶叶及枕叶肿瘤：

• 位于顶叶侧下方的肿瘤可以通过马蹄形的切口暴露，本质上是骑跨耳朵顶部并以此作为基底的一个切口。这种方法也被用于暴露侧脑室房部及其上的区域。

• 如果肿瘤位于顶叶正中或其上半，或者基底位于扣带回的后部，患者需仰卧位，头部前曲45°，做沿中线数厘米，在运动区皮质前的切口，向后延伸越过耳上方，然后向前返折。骨瓣通常覆盖Rolandic皮层。然而，如果运动皮层需要被刺激，而骨瓣不在病变位置，则可插入一个硬膜下电极片寻找运动皮层。如果运动皮层被刺激，肿瘤将会接近顶叶；这种方法对于完全进入扣带回和扣带池病变是很必要的。

• 当原始的肿瘤位于枕叶，最好患者摆放侧俯卧位，头部旋转使鼻尖近似对准地面，这种体位枕叶处于无负荷状态，对肿瘤腹侧没有任何压力，手臂悬吊于桌面，胸部下方垫圆枕以避免臂丛神经受压，以病变为中心做马蹄形切口，沿中线向上延伸，然后向侧方止于耳后方。

2、头部的妥善固定：

绝大多数医院的神经外科使用Mayfield头部固定装置（简称Mayfield头架）或杉田多功能头架（简称杉田头架）进行颅骨固定。

（1）MAYFIELD头架安装方法：

Mayfield头架的设计理念是将颅骨固定钉（skullpin）安全地刺入颅骨，从而将患者头部固定在最为稳定的位置。

头部位置摆放完毕后，再根据手术操作中具体术野的需要，在头架上装配各种附属装置（attachment），根据不同术式配备有各种手术操作的附属装备（Baddy Halo氏自动拉钩系统等）。

固定颅骨时，单独的颅骨固定钉分别与另外2个颅骨固定钉所连线段的距离长度必须完全相等（等腰三角形）。

具体的安装方法及MAYFIELD头架的结构及安装方法微信里有非常详细的教程，我找了公众号“neurosurgery”的一篇文章就非常好。

（2）使用Mayfield头架的常见几种头位：

（3）杉田头架的原理：

杉田头架的设计理念是将手术野放置在头架的中心。因此需要将术野于头架相互对合，在固定颅骨操作时较Mayfield头架的操作略微繁琐，要求有一定的操作经验。

（4）杉田头架的使用注意点介绍：

• 原则上颅骨固定钉刺入的位置应避开额窦和静脉窦。尽量避免在前额部刺入颅骨固定钉。

• 如果颅骨固定钉刺入的位置越过颅骨赤道平面而位于较浅的位置时，有滑脱的危险，因此应根据颅骨的形状进行固定。

• 杉田头架的特征之一是固定颅骨后，头架框尚具有可旋转的功能。

• 固定颅骨是，头架框作为头架的支持台。杉田头架配有自带的脑压板固定器，为了书中有效地使用脑压板固定器配合手术操作，必须将术野中心与头架框的中央部位相互对合，才能实现理想的使用状态。