违章事故案例分析

事故一

2009年12月25日，攀钢集团攀枝花钢铁研究院有限公司中试线建设指挥部组织对在建的攀钢5kt/a高品质富钛料中试线进行热负荷投料试车，该院钛研究所职工叶某某(男、35岁、大学本科学历、工程师、工龄11年、本岗位工龄3年)、金某，以及炼钢厂杜某某(科长)负责LSY螺旋送料机运行情况的观察工作(螺旋送料机位于该试验线西头第六平台)。上午10时20分左右叶某某发现螺旋送料机的进料管堵料处理孔向外冒蒸汽，便通知中控室增大除尘风机抽风量，风量增大后螺旋送料机进料管堵料处理孔冒蒸汽的现象消失，但叶某某却发现螺旋送料机进料管的堵料处理孔往外滴水。于是叶某某走上观察平台，将右手伸入螺旋送料机进料管的堵料处理孔内进行检查。突然叶某某感到右手被送料螺旋绞住，叶某某因疼痛大叫一声，本能的将被绞伤的右手奋力拽出。随即在旁边的杜某某迅速扶着叶某某撤离第六平台现场，用对讲机通知院中试线建设指挥部，经现场紧急包扎后于10时35叶某某被送往攀钢总医院救治。同时院中试线建设指挥部立即组织人员拆解螺旋输送管寻找断指，11时30分左右找到叶某某离断的手指并马上送往攀钢总医院，攀钢总医院对叶某某进行了及时有效救治。攀钢总医院诊断为：右手第2—5指纹榨伤，①2--4指毁损伤，②右手小指开放粉碎骨折、骨缺损、伸肌腱损伤。

事故原因及性质

1、直接原因

违章作业是此次事故的直接原因。叶某某违反机械操作基本安全要求“机械设备在运转时，严禁用手调整，也不得用手测量零件，或进行润滑、清扫杂物等，如必须进行时，则应关停机械设备之后进行”之规定，在末停机的情况下，将手伸入堵料处理孔进行检查，是造成事故的直接原因。

2、间接原因

1)安全互保金某没有及时发现和制止叶某某的违章行为，未达到安全互保目的;

2)中试线富钛料项目部对热负荷试车过程中可能出现的意外情况认识不全面，试验线热负荷试车方案中的相关安全应急处置措施不完善。

3、事故性质

　　经过调查组认真、详细的调查和分析，认为此次事故没有故意、蓄意伤害的行为，没有违章指挥的行为，属于生产安全意外事故。

预防措施：

①立即停止试验，对该试验线进行全面的隐患排查整改，并将隐患排查整改情况上报集团公司安全环保部，在隐患未消除前不得恢复试验;

②将事故情况立即通报全院，认真组织全院员工深入剖析事故吸取血的教训，举一反三结合各单位实际分析身边可能存在的安全隐患;

③全院各单位特别是在建项目和实验室开展专项安全隐患查找，并立即整改;做好各项安全工作，防止发生类似事故;

④中试线指挥部和各项目部、各单位现场试验、实验室实验、产业系统等现场作业单位，必须落实在试验前认真查找安全隐患，有针对性地制订事故防范措施，认真落实《新建、改建、扩建工程项目安全管理暂行办法》做好各项安全工作，防止各类事故发生;

⑤强化安全互保工作，细化职责。在工作中切实做到相互督促，杜绝违章作业，杜绝事故发生。

⑥安全教育培训

开展员工安全教育，提高员工安全技能，强化员工安全意识。学习安全生产规章制度，熟练掌握安全操作规程;针对我院涉及的冶炼、轧钢等机械设备，化学、化工设备以及危化品、水、电、气、风等介质的相关安全特点，进行专项安全教育培训，确保人身设备安全。

事故二

2003年4月X日，包装车间一线贴标机操作工龙XX在夜班生产即将结束时，进行机台设备卫生清扫准备交班。当重新启动贴标机将包装线上剩余的酒贴标处理完时，发现贴标机的标板上有脏物，便伸手绕过胶水滚筒到标板上取脏物，被运转的标板夹住右手的三个手指，造成三个手指骨折。后送医院进行断指再接手术，由于手术后断指结合处肌肉坏死，导致三个手指被截掉，致使右手功能大受影响。

事故原因及性质

事故原因：

1、麻痹大意，放松安全警惕性，自我保护意识不强。

2、缺乏基本安全常识。在重新慢速启动贴标机时，对转动的标板与胶水滚筒会夹住手没有预见性。

3、违反安全操作规程。贴标机岗位安全操作规程规定：要用竹镊子或刷子等专用工具来清理设备表面卫生，不准直接用手进行清理。而操作工却用手直接伸进运转的设备去清理，而不是按规定用竹镊子或刷子等专用工具来清理，因此造成了这起严重的运转设备伤害事故。

经验教训：

安全意识不牢，在进行设备维护保养和卫生清理时存在麻痹大意、懈怠的思想，认为设备运转速度慢，不会出问题，清扫时图方便，不按安全操作规程操作。操作工对设备机械原理要熟练掌握，严格执行岗位安全操作规程，机台设备卫生清理时不能图方便、省事，每时每刻都要预见到设备对人体特别是四肢伤害的危害性，不管是生产过程中还是维护保养清扫期间，必须牢固树立安全第一的思想。

本案例是一起机械伤害重伤事故，它再一次提醒我们任何时候都不准将手（脚）肢体伸入运转的设备部件中（例如旋转的进瓶螺旋、星轮、滚筒，转动的链条等）。特别是在设备停顿后重新启动时更要充分考虑是否有安全隐患，严禁手（脚）肢体进入到设备运转的区域。此次重伤事故给伤者本人和家庭带来极大的痛苦，也是公司近年来最严重的一起人身肢体重伤事故。

整改措施：

①以这起事故为安全教育的案例，对全体员工进行安全意识再教育，增强员工安全意识，做到“四不放过”的原则。

②包装车间运转设备机台多，生产操作过程、设备维护保养和现场卫生期间，都要强调安全第一；员工要保持良好的精神状态，杜绝非理性行为发生，增强员工自我保护意识；

③车间对各岗位安全操作规程进行梳理，使之更合理规范；特别强调进行设备保养或搞机台卫生时一定要停机。

④发动员工互相监督，发现安全隐患及时整改，车间要加强检查和监督，特别是发挥班长的作用，利用班前、班后时间提醒员工做好安全生产预防工作。

⑤公司要加强定期巡检安全生产情况，安全预防和检查考核要双管齐下。

事故三

2009年l0月5日14时10分，马鞍山钢铁第二钢轧总厂型材;二分厂精整作业区乙3班职工兰某某、戴某某，在冷锯口南边吊切头坑盖板，准备挖氧化铁皮。兰某某挂盖板南边挂耳，戴某某挂盖板北边挂耳。行车工汪某某点动卷杨，吊盖板的钢丝绳绷紧后，两人下了盖板，兰某某下到盖板和南边的一个装氧化铁皮的大桶之间。行车工再次点动卷杨，盖板升起10公分左右，盖板自身发生摆动，兰某某避让不及，盖板一角将其左小腿挤在大桶上，造成伤害。经市中心医院拍片检查，左小腿胫腓骨上段骨折。

事故原因及性质

1、直接原因

兰某某站位不当，站在盖板和大桶之间，没有退路，是造成这起事故的直接原因，负主要责任;

2、间接原因

1)型二行车工汪某某观察不细。考虑不周全，忽视了兰某某站位不安全，对盖板可能出现转动缺乏预见，是造成这起事故的间接原因，负次要责任;

2)型二精整作业区乙班班长裴某某，型二运行作业区乙班班长汤某某监护不力，是事故发生的间接原因，对事故负有一定责任;

3)型二精整作业区乙班作业长林某，对作业存在的危险因素交代不细，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有直接管理责任;

4)型二精整作业区白班作业长薛某某，型二运行作业区作业长朱某某，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有管理责任;

5)型二分厂对吊切头坑盖板作业存在的危险因素，未做到有效控制，是事故发生的间接原因，负有管理责任。

3、事故性质：

这是一起责任事故。

预防措施：

①利用班组活动日讨论兰某某伤害事故，进一步提高职工自我防护意识，同时在全分厂进行安全问卷考试，加强教育;

②地面和行车工配合，必须专人指挥。无专人指挥或多人指挥，行车工不得起吊：

③对冷锯南边的切头坑盖板，在靠四角的地方重新挖制4个挂耳，以后每次吊盖板，必须用2副钢丝绳挂牢4个挂耳，减少、防止盖板转动、不平衡

。

点赞表明您的欣赏；转发传递更多安全。