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董飞侠:尿毒症治疗的“三驾马车”

2016-08-18  汝州中医王国营   |  转藏
   
 
第一架马车:血液透析
  血液透析必须借助血液透析机,通过血管造瘘把患者血液引出,经过透析器,将患者血液中的毒素通过超滤和渗透等作用交换到透析液中。每周进行2-3次。
     血液透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程,任何天然的(如腹膜)或人造的半透膜,只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径,那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。人体内的“毒物”包括代谢产物、药物、外源性毒物,只要其原子量或分子量大小适当,就能够通过透析清除出体外。其基本原理是弥散和对流。弥散就是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯度及它所形成的不同渗透浓度,溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。对流也称超滤,是指溶质和溶剂因透析膜两侧的静水压和渗透压梯度的不同而跨膜转运的过程。血透的优点:不需外部通路;需定期与透析中心人员联系;每周只需3次治疗。血透的缺点:需在透析中心进行治疗,患者家中无透析装置;治疗时间严格固定;患者体内存在永久的内部通路;每次治疗需要穿刺两针;饮食和液体摄入受限制;血液动力学不稳定的患者难以进行血透。
第二驾马车:腹膜透析
腹透有以下优越性:
         第一,腹透不用动、静脉造瘘,不使用肝素,可减少心血管并发症;
         第二,腹透对残存肾功能的保护优于血透,患者早期存活率相对较高;
         第三,肾病患者常出现营养不良现象,而腹透可持续进行超滤脱水,纠正酸、碱及电解质平衡,使贫血得到改善;      第四,患者在家中就能自行治疗,这样既能避免住院可能发生的交叉感染,又使患者有更多的自由活动空间,使其生活质量提高一相档次;
         第五,治疗费用相对减少。在医生指导下进行腹透的患者,症状改善的在90%以上。有的患者不仅生活能够完全自理,还能操持家务、外出旅游。腹透有居家透析、操作简单的优势。能满足上班族、在校生的需要,尤其适合住所远离医院的患者及老年人。腹透的缺点:每天进行4次交换;夜间需进行机器交换(对于持续循环腹膜透析患者);永久外部引流管存在感染风险;体重增加;家中必须有透析液存储。
        早腹透比晚腹透好。腹透的最佳时机为尿毒症“候补”期。此时,患者的各种并发平尚未出现,其血红蛋白大于或等于8克,无出血倾向,无营养不良。这时,透析是积极主动的治疗,能及时遏制病情恶化。如果等到出现尿毒症再透析,则有百害而无一利——不仅增加了治疗难度和费用,而且并发症多,生存期短。特别糖尿病、高血压、红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风等病患者,适合腹膜透析治疗。
第三驾马车:肾移植
   尿毒症病人,是否适合作肾移植,必须具备下列条件:即确系终末期尿毒疾病人(双侧肾脏病变已达纤维硬化期——肾脏外形已缩小者,能排除可逆尿毒症,病变仍处于活跃期者);确系未合并肿病,活动性结核、顽固感染灶,以及结节性多动脉炎,精神病者;经透析治疗一般情况较好的青壮年(老年、婴幼儿也有作肾移植的,但效果差);有经济条件(因支付费用较高)者。
  肾移植包括:尸体肾移植:也称同种异体尸体肾移植;亲属肾移植:有血缘关系之间的肾移植,多是活体供肾,如:父母给子女供肾,兄弟姐妹之间的供肾,子女给父母亲供肾;自体肾移植:如肾动脉狭窄引起的高血压或大动脉炎引起的肾性高血压,内科治疗无效者,将位于肾窝内的肾取下,经血管修整后移植到髂窝处,既矫正了肾动脉狭窄,又保存了有功能的肾,同时也缓解由肾血管引起的高血压。自体肾移植术后不必应用免疫抑制药物;夫妻间肾移植:结婚一年以上,有过生育的更好。应血型相同或供者为O型,但要做HLA配型。
组织配型的目的就是为病人选择一个更适合的他人的肾脏,不仅仅是供者与患者血型相同即可。组织配型主要是指患者的血型和体内细胞膜上的抗原要与供者相近,这样病人的身体才比较容易接受这个外来的肾脏。如果病人与供者的血型相同,分型的抗原相似,组织配型相近,病人的免疫系统将不会过分地排斥新置入的肾脏,对新肾的排斥程度相对减少,移植肾的存活率就会提高,存活时间就会延长。

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