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陆安伟，贵州省妇幼保健院（贵阳市妇幼保健院）妇科主任，主任医师，硕士生导师。致力于妇科微创手术治疗的开展及推广，开展了经阴广泛子宫切除术，腹腔镜保留神经的广泛子宫切除术，保留生育功能的广泛性宫颈切除术等手术。学术团体任职:中华医学会妇产科学分会委员,妇科内镜学组委员，国家卫生与计生委妇科内镜微创技术推广专家委员会副主任委员，中国抗癌协会妇科肿瘤学分会委员，中国医师协会微无创分会常委，中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会专家委员,贵州省妇科肿瘤学会副主任委员，贵州省妇产科学会副主任委员。
专业杂志任职：《中国实用妇科与产科杂志》、 《中国微创外科杂志》、《中国计划生育与妇产科杂志》、《医学参考报》、《妇产与遗传》、《贵州医药》杂志编委，《中国妇产科临床杂志》审稿专家。 1898年奥地利外科医生Wertheim实施了世界上第一例经腹的宫颈癌根治术（RH），多年以来，虽然科学技术在发展，但RH术后尿潴留的问题仍然没有解决，主要原因在于我们在宫颈癌根治术时，处理骶韧带时切断了腹下神经，处理主韧带时候切断了内脏神经，以及处理膀胱宫颈韧带时切断了盆腔神经丛膀胱支。
 1974年，美国MD.Aderson医院的Piver等将宫颈癌手术分为五型，即宫颈癌Piver五型分类法，这一分类方法有其缺陷，缺陷包括：都是经腹手术，不涵盖腹腔镜、阴式手术；Ⅰ型不是根治术；Ⅲ型和Ⅳ型分类界限不清；没有保留神经的广泛性子宫切除术（NSRH）；没有保留生育功能的广泛性宫颈切除术（RT）等。由于有较多的缺陷，2015年NCCN指南建议放弃1974年的Piver五型分类法，采用了2008年的Querleu-Marrow四型分类法（即Q-M分类法），Q-M分类法将保留神经的广泛性子宫切除术归为C1型手术。Piver五型分类法及QM分型，如下图。
一、膀胱宫颈韧带的相关知识
1、关于膀胱宫颈韧带的争议：
在QM分型中C型手术要求在膀胱水平切断膀胱宫颈韧带。膀胱宫颈韧带真的是“韧带”吗?我们来复习一下解剖学关于“韧带”的相关知识。解剖学分为系统解剖学、局部解剖学、还有临床解剖学。系统解剖学关于“韧带”的定义为：致密的结缔组织。而临床解剖学关于“盆腔韧带”的定义略有不同，是指支持盆腔脏器的疏松结缔组织。因此从临床解剖学的概念来看，膀胱宫颈韧带确实是“韧带”。
妇科学家们关于膀胱宫颈韧带的定义是一致的：是指从膀胱外膜和子宫颈外膜的外侧缘开始，各自向腹背侧方向延伸的纤维组织束。
但对于如何解释膀胱宫颈韧带的内容，专家们一直存在争议（如下表）。目前我们认为日本学者矢吹郎彦的观点是正确的，他认为：以输尿管为界，将膀胱子宫韧带分为浅层和深层；从主韧带开始，到膀胱的静脉和神经通路称为“膀胱宫颈韧带”
来自南方医科大学解剖学教研室王明炎教授的研究数据：（1）膀胱宫颈韧带位于膀胱、子宫颈和阴道之间，可分为宫颈部（2.07cm）；（2）膀胱宫颈韧带长度为4.12cm，阴道部起始端宽为0.69cm；（3）输尿管膝部距离阴道部起始端2.14cm；（4）输尿管膝部距离子宫动脉跨越处2.16cm。
 2、膀胱宫颈韧带的结构：
（1）输尿管隧道；（2）膀胱静脉；（3）盆腔神经丛膀胱支。
（1）输尿管隧道：
输尿管的解剖及毗邻：成人输尿管长度约25-30cm，左侧稍长于右侧，可分为上中下三段：上段（腰部）：肾盂至骶骨上缘，约10cm；中段（髂部）：骶骨上缘到下缘，相当于髂血管交叉点至骨盆上缘，长约3-4cm；下段（盆部）：14-16cm。
输尿管真的有“隧道”吗?在外科专著包括郭应禄主编的输尿管外科学及国际著名的外科专著中都没有关于输尿管隧道的描述，但妇产科专著中都提到了隧道的名称，但多版手术学中都没有提到这一隧道的定义，仅在张其本教授主编的《子宫颈癌手术学》中对“输尿管隧道”进行了定义：“膀胱子宫韧带（Visico-uterine ligament），又称膀胱宫颈韧带（Visico-cervical ligament），它有前后两层（叶），输尿管从中穿过，其间的过道叫输尿管隧道（Ureteral tunnel），输尿管隧道又称输尿管沟。因为膀胱子宫韧带含有极为丰富的血管，稍作分离都可以引起出血，甚至血量很多。因此，分离和开放输尿管隧道必须得法轻巧小心。假使输尿管隧道处理得不好，结果手术就难以彻底，甚至失败。”
（2）膀胱静脉：
从膀胱回流的静脉变异很多，静脉主要有三根：膀胱上静脉：从膀胱汇流入子宫深静脉；膀胱中静脉：从膀胱汇流入髂内静脉（或臀下静脉及阴部内静脉）；膀胱下静脉：汇流入直肠中静脉。三根静脉之间相互连接，形成一个静脉网，手术中容易出血。日本的手术学也是这样进行描述的。
 （3）盆腔神经丛膀胱支：
膀胱宫颈韧带的神经，日本的专家将其分为三类：通向输尿管的神经分支α：在游离输尿管打开输尿管隧道时基本都会切断；沿膀胱上静脉进入膀胱的分支β：是支配膀胱的主要分支；沿膀胱下静脉分布的分支γ：支配膀胱下部和尿道。β支和γ支是在手术中要求保留的部分。
 二、保留膀胱神经的宫颈癌根治术（Nerve-sparing radical hysterectomy,NSRH）
早在1941年，国外的冈林教授就提出了保留神经的宫颈癌根治术，1988年形成了著名的“东京术式”，直至1992年才对这一术式正式命名为NSRH。所有的解剖知识都应该是为临床服务的，这里我们总结一下NSRH手术的关键点。
NSRH手术的关键点：
1、尽量减少出血：出血多了，神经暴露困难；同时，由于电凝止血，能量器械容易损伤神经。
2、输尿管的处理：充分分离膀胱宫颈韧带后，提起输尿管，沿输尿管上外侧分离打开输尿管隧道，注意减少出血。
3、韧带的处理：
 （1）宫骶韧带：在输尿管下方2-3cm处、在宫底韧带外侧暴露腹下神经，一般操作不难；
（2）主韧带：分离子宫主韧带和子宫深静脉，在子宫深静脉下方暴露内脏神经，操作稍有难度；
（3）膀胱宫颈韧带：要处理好膀胱静脉，由于膀胱静脉分支多，分离结扎膀胱静脉处理起来有一定难度，是手术的关键点。而如果切断了进入膀胱的神经，这个保留神经的手术就失败了。 审校编辑：王小芳
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