史锁芳：大剂量附子治疗沉寒痼疾说开去.

从安全有效运用大剂量附子治疗沉寒痼疾说开去...... (2013-06-2 

    近年来，笔者在巩固中医药调理预防慢性病优势的基础上，着力改变“慢郎中”固有面貌，在快速退热、快速止咳、快速平喘、快速祛痰、快速消肿等方面做了不懈努力；着力改变人们对中医药的偏见，在中医药救治重危病症领域大胆探索，取得了初步成果，尤其在运用大剂量附子治疗蕴寒性呼吸系统疑难病、重危病及内伤杂症等逐渐显示出中医药的优势和特色，兹不揣浅陋谈谈感想如次，以就正于同道，也为抛砖引玉之举。

一、初识附子

    于2005年我初识附子，当时正值火神派崛起之势，欣闻山西李可大夫超常规运用大剂附子抢救疑难重危病症令人称奇，翻看其医案《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)发现被其“起死回生”的重危病人多为--肺心心衰、呼衰等呼吸系统疾病，催我奋进！火神派传奇人物—吴佩衡（原云南中医学院院长）推崇超大剂量附子救治阳虚阴盛重症，因日用600克附子救治一重症垂危伤寒患者而声明远扬(《中医火神派医案全解》)，令我敬佩！尤其令我服膺的是被冠以“祝附子”的祝味菊更是把附子驯服得俯首听命，用它的退阴回阳之功，起死回生之力，追复散失之元阳，收到立杆见影之效。他说：“我用附子可任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使”(《祝味菊医学五书评按》)，其成功运用超大剂量附子救治上海徐小圃之子徐伯远（伤寒极期）案例以及用大剂附子治疗商界巨头之子徐五和（神衰重症）案例，名噪沪上…….

    当我接触到这些火神派代表人物成功运用大剂超剂附子救治重危疑难病症之时，心潮澎湃，喜悦之情难以言表，从此似乎看到中医脱去“慢郎中”的帽子指日可待……，那些日子充满着希望和憧憬！于是乎，翻阅与附子有关的古籍占据了我的大部分业余时间。通过学习我认识到，附子纯阳刚烈，历代医家视其为补火要药，被世医称为药中之“良将”、“百药之长”，明张景岳将其与人参、熟地、大黄列为“药中四维”。看看其功用就能明白个中缘由了,如倪朱谟在《本草汇言》中说“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”明·虞抟也说“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳，引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒：引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。” 清·汪昂在其《本草备要》中说“附子：辛甘有毒,大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。”

    中医方书中用附子较早且最灵活者当推张仲景之《伤寒论》及《金匮要略》两书。事实上，仲景是为善用附子第一人。《伤寒论》中用附子者有20方，37条；《金匮要略》中用附子有22篇，载方205首。仲景运用附子的范围相当广泛，组方遣药，十分巧妙，用法用量缜密权衡。附子的指征“少阴病，脉微细，但欲寐”；凡亡阳急证，需回阳救逆者，多用生附子，且须配伍干姜，方如四逆汤，通脉四逆汤等；用于止痛，则多用炮附子，无须配伍干姜，便应以寒湿病因为准，方如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子散等；属沉寒痼冷之剧痛，则用乌头，故凡寒湿历节、寒疝腹痛、胸痹心痛、寒气劂逆等证，均用含乌头之方治之。附子的用量以“一枚，去皮，破八片”为多。据考证附子一片约有7.5g重，如此推算，一剂药中附子便有60g之多，远远超出了药典规定的剂量3-15g，说明仲景不仅识证精确，而且是善于应用大剂量附子的高手。这些宝贵经验至今仍有极其重要的指导意义，值得我辈借鉴。

二、领悟实践

    《灵枢·邪气藏府病形》有云:“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”。细细分析“形寒寒饮”几乎是呼吸系统病症的发病首因，如支气管哮喘、慢性顽固性咳嗽、慢阻肺……无不由”形寒饮冷”诱发,而“肺开窍于鼻”、“肺主皮毛”，变应性鼻炎、荨麻疹、皮疹也与肺寒、肺虚有关……眼下呼吸系统疾病，尤其是感染性疾病，普遍多量运用抗菌素—抗菌素多寒凉，易于伤阳；气道炎症性疾病，过用久用激素易于抑制肾上腺皮质功能（现代医学激素是哮喘一线药物）也易阳损致阳虚。所以呼吸系统病症只要巧妙抓住“寒”（虚）、“痰（饮）”做好文章，能将疑难病症的临床疗效提高一大步！而附子具备“回阳气，散阴寒，逐冷痰”功用，因此，我想附子是呼吸系统病症“驱寒、截痰、拔根“之宝？因此，从张仲景用附子为主治疗卫阳亏虚的漏汗症（桂枝加附子汤）和阳虚水气证（真武汤），据其悟出附子之温固卫阳、温肾化饮之功，藉其雄猛之性治疗难治性哮喘、顽固性咳嗽、支扩、肺心心衰、多脏同病等难症顽症屡建奇功。

1、曾运用小青龙汤、阳和汤、四逆汤，按周慢慢加大附子用量，用治因寒作喘的激素依赖性哮喘获得成功，最后附子用量达到250克。

2、运用参苏饮、桂枝新加汤、麻黄附子细辛汤治疗因寒发作的过敏性鼻炎-哮喘综合征，最后附子用量达150克，至今3年未发。

3、运用射干麻黄汤、桑杏汤加附子（最后用量120克）治愈上气道咳嗽综合征因寒久咳患者，直至吹风受凉也不咳嗽。

4、运用麻黄附子（250克）细辛汤，甘桔汤、薏苡附子败酱散，温经汤，四乌藜茹丸，封髓丹治好因受凉则咽痛咳嗽、脸红、咽喉-气管发凉，经潮腹痛，腰痛，脉沉细的慢性咳嗽患者，最后附子用量达280克；

5、运用桂枝加附子汤、参苏饮化裁，治疗一镇江男性变应性鼻炎患者（喷嚏即涕多得手帕能挤出水来），观察首剂附子90克服完后，鼻子干燥，偶疲劳受凉稍作喷嚏，二诊增附子为130克，基本控制，后予膏方巩固调理。

6、用真武汤、金匮防己黄芪汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤化裁，治疗肺心病感染后心衰患者，取得满意疗效。附子100克、黄芪150克。

7、用四逆汤、桂枝加附子、缩泉丸、水陆二仙丹化裁，治疗扬州一患者周身怕冷、胃中冒冷气、夜尿6-7次的37岁男性杂症患者获效。附子用至130克。

8、用参苏饮、四逆汤、阳和汤、《千金》苇茎汤、薏苡附子败酱散化裁，治疗无锡支扩哮喘患者，夏天怕冷要盖电热毯案获得良效，附子最大用量达到240克。

9、用薏苡附子败酱散、麻黄连翘赤小豆汤、消风散、犀角地黄汤等化裁，治疗肺病合并顽固性皮疹、痤疮、湿疹、下肢丹毒等取得著效，附子用量达160克。

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三、运用发挥

自2006年以来,笔者运用大剂、超大剂量附子100—280克治疗200余例与寒有关的肺系疑难、重危患者及内伤杂症、多脏同病患者取得令人欣喜的成功，且没有出现一例毒副反应，曾有3名研究生以温阳化饮治喘（大剂附子）、温阳驱寒（大剂附子）宣肺治咳为题完成了硕士论文。

笔者感悟，在正确辨证、准确选方的基础上，充分遵循“量效关系”理论，适当突破传统中药用量，是提高疑难重症临床疗效的重要途径之一，要之，需要积极研讨本草，深入搞深搞透附子这些“将军药”的药性，在有把握消除它们可能出现的副作用、保证用药安全的条件下，大胆突破，勇于实践，定能有所作为的。以附子为例，笔者在学习、师承、反复实践的基础上，总结体悟出附子的运用指征为：①临床特征：畏寒怕冷(尤其是脊背怕凉)、困倦嗜睡(精神萎靡)、常常遇冷促发；②舌脉：舌质淡胖或有齿印，舌苔润滑；脉偏弱偏虚偏沉，尤其是右寸及尺部偏沉而无力；③面色：多呈灰暗而带青色；④痰液形状：多为白色清稀痰或泡沫状稀痰。前两条为必有症，后两条为兼夹症，即临床只要出现前两条症就可使用附子了，若兼有第三、或第四条则应果敢运用。

在剂量的选择运用方面，师法仲景，细细观察，认真总结，体悟出适宜的剂量是取效的关键。笔者师其法勇于实践，每当遇到哮喘久治难愈，或久用激素哮喘仍难控制，以及因寒作咳的顽固性咳嗽、与寒饮阳虚有关的肺心心衰、肺病合并前列腺疾病等，便大胆运用超大剂量附子(制)常能获得意外之效。根据先贤经验并结合多年临床体会，采用据证递增的方法，灵活使用附子(制)，通过多年细致深入的探索，笔者逐渐掌握了超大剂量附子的运用方法，大致分6档，即30-40克，45-65克，70-90克，95-120克，130-180克，190-250克,260-280克。具体应用时，多是根据患者的病情及服用后的反应，采用每周递增法，循序渐进,逐步加大用量，一般药后1周症情改善而未已者，递增15-30克，直到咳喘控制不发1月，则维持服用该量3月巩固疗效。笔者体会果遇寒性顽哮久咳若剂量不大,则无威猛之力,亦不足以克敌制胜，获得佳效。

然附子毕竟有毒，常使很多医者望而生畏,或弃而不用,或用而量不足,不能发挥其“将药”作用，实为憾事。实际上，附子的毒性来自于其内部所含的乌头碱，乌头碱有毒但不稳定，在加热或者久煎的条件下容易分解，使毒性降低。现代实验研究证明: 附子的毒素主要为乌头碱及同类膺碱,经过先煎、久煮能有效地把其中的主要毒性成分双酯型二萜类生物碱水解为毒性为其1/100~1/1000的单酯类生物碱，若进一步水解则变为毒性更小的或无毒的醇胺类生物碱,其毒性仅为乌头碱的1/2000[2] [3]。笔者临床反复验证,只要准确把握4点就不会发生中毒反应,即：①把握运用指征（如上述）；②注意煎煮方法：久煎,先煎。具体煎法需根据用量选择煎煮时间，一般用量：制附子小于45克，先煎60分钟，然后再与其他药物煎煮40分钟；若用量45-70克，则先煎90分钟，余同；若用量70克-100克，先煎120分钟；若用量100-120克，先煎150分钟，余同；若用量130-180克，先煎180分钟，余同。若用量190-250克，先煎210-270分钟，余同。若用量260-280克，先煎300-360分钟，③掌握去毒配伍：处方中配用甘草15-30克，干姜10-20克；并用鲜生姜10-20片、绿豆20-30克与附子共煎。④重视特殊服法：附子用量在120克以上者，加用蜂蜜2匙冲服。笔者运用大剂量附子（制）治好很多寒性顽哮久咳，甚至肺心心衰、肺病合并多脏同病的复杂顽症患者却从未出现一例毒性反应。

四、几点思考

1、笔者体会，类似附子这些将军药物的临床疗效确凿，为了进一步提高中医药在疑难危重证中的参与率，增加疗效，提升水平，很值得我辈去努力挖掘、深入研究、推广开发。所谓“不传之密在量上”，尤其要运用“量效关系”理论，在准确辨证、精确选方、保证安全的前提下，大胆探索，总结规律。

2、结合笔者近几年的探索，象附子类的将军药还有“石膏”“大黄”“黄芪”“熟地”“麻黄”“桂枝”“柴胡”…我曾用45克石膏1剂退烧（40℃）；用240克黄芪（生）控制心衰、呼衰；用180克熟地滋肾纳气平虚喘;1-2剂中药治愈咳嗽,2-3贴中药控制哮喘发作...；用好这些将军药物也能治大症、愈大病、疗顽疾，需要我们去努力探索。

3、象附子这种能够治大病、增疗效、提水平的将军药物，需要集思广益、群策群力，多学科合作，更需要领导重视、政策支持，相信通过一段时间的努力，一定能够取得更大成绩，振兴中医事业、造福更多百姓。

    但是最近医院从安全管理出发,每次用量不能超过15克(药典用量),否则拒绝发药！该措施从安全考虑，从遵循药典规定，是对的，无可非议。

    但是，如果病证需要，果遇沉寒痼疾，它法又解决不了，医生又能保证安全，是否可以区别对待，分级管理，灵活掌握呢？……

一切从患者利益出发,从保证安全而又高效解决患者病痛出发,是不是更为合理呢?

   最近，北京仝教授也就中药用量的问题撰文发表于中国中医药报,观点鲜明,可资借鉴。