|
瓣环为纤维结构，处于组织的交界处，与心室流出道流入道，HIS束等结构毗邻，由于心肌结构交替，容易产生两种心肌组织的交叉（如心室肌爬入动脉窦内），或易出现心肌纤维化等，导致室早、室速等心律失常。本文将从以下三方面对瓣环起源的室早室速做一概述。 1 瓣环的解剖毗邻关系 主动脉瓣处于心脏解剖的中心位置，其前、右、上侧为肺动脉瓣；后、左、下侧为二尖瓣；稍前、右、下侧为三尖瓣。而右心室流出道（ROVT）与左心室流出道（LOVT）存在转位。从LAO位观察： ROVT与LOVT明显交叉。ROVT自前发出，向左后走行，并绕至LOVT后侧。而主动脉瓣上LOVT有三个扩张的瓦氏窦，类似皇冠形状与心室相接。其中NCC位置最靠下、靠后，毗邻右心耳；RCC最靠前，靠右，发出RCA；LCC位置最高，毗邻左心耳。左主干从其上部穿出。心肌可延伸至瓦氏窦内，NCC处多为心房肌分布，其次为LCC。而LCC及RCC多见心室肌分布，主动脉瓣-二尖瓣环连接处(AMC)亦有心室肌分布。这就构成了室早、室速发生的解剖基础。至于发病机制，目前尚不十分明确，推测有以下机制：1.微折返；2.触发机制；3.自律性增高。 2 心电图特征 2.1 右室流出道室早、室速 ROVT室早最常见，其中间隔部多见（因其后壁毗邻RCC1/3及LCC2/3，符合心律失常多发生于组织交界的规律）其次为游离壁及后壁，前壁者少见。因解剖位置较高，首先II、III、avF导联会出现高R波。我们可根据如下有特征性的心电图对室早、室速起源点做初步推断：①游离壁VS间隔 ：偏游离壁侧者 QRS波时限≥140ms；下壁导联R波切迹；V3导联R/S≤1；反之则偏间隔（下同）；②前(左侧)VS后(右侧）：偏前侧者 I导联负向或等电位线；③ROVT近端(距PV＞2cm)VS远端:偏近端者 AVL正向或等电位线。 右室流出道与左室流出道、 解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后。 肺动脉窦处于右心室流出道上方。故RVOT室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能。 2.2 起源于肺动脉瓣的室早、室速 因肺动脉窦（PA）位置较主动脉更高，且偏前，稍偏右。产生如下心电图特征：1.PA-VT：II，III，aVF 导联上R波幅度更高，II，III上R波＞ 1.8 mv ,aVF上＞ 1.6 mv；2.Q波在aVL/aVR 比率显著增大，R/S比率在V2上更大；3.标测大头在PA时，更常记录到A波，而且局部的V波幅度较低，常＜ 1mv。 2.3 起源于左室流出道的室早、室速 由于位置较高，下壁导联高R波为特征性特点。因解剖位置较ROVT更靠后，故V1-V3R波较ROVT更大更宽。但有时ROVT间隔部与RCC，LCC起源室早较难鉴别，因其解剖位置相近，仅隔一层较薄肌肉。可根据V2及V3QRS移行与窦律下相比，若移行较早，多为LOVT来源。另外，左室SUMMIT及AMC来源室早或心大静脉来源室早图形易与此混淆。 2.4 起源于His区的室早、室速 因HIS束旁存在乳头肌结构，此区域起源的早搏都与此处心肌的变异相关。HIS束位于房室交界处，上为房间隔，下为室间隔。处于心脏的相对高位，故产生如下心电图特征：①QRS波群较窄；②III 上 R 波 更小、更窄；③I 呈现单相高R波；④avL导联多负向；⑤胸前导联移行较早(V2)。 2.5 三尖瓣环起源室早、室速 由于三尖瓣环（TV）解剖位置较低，故下壁导联多呈负向波，尤其以III导联明显，心电图特点：Ⅰ导联及aVL导联QRS波多为正向，少数有负向起始波；TV游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早、肢体导联多可见“切迹”；V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型；LBBB图形，QRS宽度在149±20ms；游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3以后（因解剖位置更靠前）。 2.6 二尖瓣环起源室早、室速 二尖瓣环较三尖瓣环位置偏高，起源室早较少见。从解剖看，以二尖瓣的前瓣为界将室腔分为流入道和流出道。流出道是左心室的前内侧部分，称主动脉前庭，在主动脉口下方，主动脉前庭的后外侧界为二尖瓣的前瓣，前内侧界为室间隔。心电图特点：因位置LOVT低，故下壁导联R波较低或出现负向波，因较TV更靠后，故胸前导联R波移行较晚。 与三尖瓣环起源室早及室速相似，心电图定位可参考旁路的定位原则。 3 标测及消融 瓣环处于组织交界处，常常由于导管较难贴靠稳定导致消融失败。首先需借助三维标测系统判断理想的放电消融靶点：1.三维标测后，该处激动时间最早；2.大头双极电位提前QRS波起始25ms以上；3.大头单极电图呈锐利的QS型，下降支常有切迹；4.大头在该处起搏，起搏出与自身室早一致的图形。但以上几点并非绝对，需综合评估判断。以上几点需综合判断以评估理想靶点。一般而言，起博标测因夺获心肌的范围及起博图形的相似度，易产生主观误差。双极电位提前度为参考值，一般理想靶点提前均在20ms以上，也有个别室早，提前小于20ms。但单极图较好，起博标测相似度高，放电成功。 另外，TV起源者由于导管难以到位，消融成功率较低；TV游离壁、后侧壁等部位由于角度原因，下腔静脉途径到位困难，上腔静脉是可选途径。LCC距LM较近，放电前需造影确定LM位置，PA瓣上放电因血管壁较薄，尤其是中窦靠近LM等大血管，需降低消融能量。 |
|
|
