不典型心房扑动折返环的确定--------三维电生理标测 作者：张劲林[1]
单位：武汉亚洲心脏病医院[1]
一．折返性房性心动过速病因、标测方法和消融策略
除经典心房扑动以外的折返性房性心动过速（房速）在各种文献中的命名很多，如非经典房扑、非右房峡部依赖性房速、疤痕性房速、切口折返性房速等等，无论如何命名，其共同的电生理“基质”在于：各种病因在心房内造成广泛的疤痕，在两个或多个疤痕间有存活的心肌纤维束构成保护性的具有致心律失常作用的电传导通道[1]（“arrhythmogenic channel”），折返环的激动波围绕这些疤痕，更重要的是必须通过这些疤痕之间的 “channel”然后才能心房内进行扩布。
任何疾病或病理过程只要在心房内形成足够的疤痕都可能产生折返房速的基础，临床上各种器质性心脏病如冠心病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心肌炎后遗症等都可能产生折返房速，但最常见还是经历心脏外科手术，如先天性心脏病修补术在右房的切口，二尖瓣置换手术在左房的切口、外科为心房颤动进行的迷宫手术等，近年来随着房颤导管消融术的广泛开展，左房折返性房速的发生机率明显增加。临床上折返性房速少数情况下可发生在无任何器质性心脏病基础、无任何外科手术或导管消融史的患者。
通过三维电解剖系统 (Carto, Biosense Webster)可构建心房三维电激动图。以冠状窦电极对上A波信号较稳定的双极电图作为时间零点的参考通道（reference channel），选择双极电图记录的最大斜率为局部激动电图的起始点。相关窗宽选择为心动过速周长的90-95％。窗口的前后间距选择无特别规定，但必须遵循的原则是需将房速体表P波包括在窗口之内，标测过程中存在有双电位线（LDPs，line of double potentials）、碎裂电位和疤痕处做特别标记。每个点相对于参考通道的局部激动时间早晚用不同的颜色表示，激动窗口内最早激动用红色代表，最晚激动用紫色代表。如果想清晰显示折返环和关键通道，建议采取高密度标测（＞300点），各点之间的距离在2-4mm。在激动标测图上常会发现有些相隔较远但激动时间相同的区域（颜色相同），这通常见于双环折返、被动环折返或无关传导通道（(“blind alley”)等等。重点是寻找三维标测图上最短距离的连续色谱带（依次为红、黄、橙、绿、青、蓝、紫色）即可确定折返环的运行路径。如果遇到宽双电位或长时程碎裂电位时，定该点激动时间可参考周围其他点的颜色及合理的激动传导方向来推断和调整。三维标测时，将心房双极电压《0.5 mV的区域定义为低电压疤痕区，而致密性疤痕指标测过程中存在有双电位线或电静止区（ESAs，electrically silent areas）。构成折返环关键通道的残存心肌常表现为极低的电压（0.04-0.06mV），极易为误认为是疤痕。所以我们建议不要认为设定电静止性疤痕的电压标准，只要电位恒定出现在心动周期同一位置，无论振幅多小，均给予激动时间的标记，以免遗漏疤痕之间的电传导通道而不能标测出真正的折返环。压力监测导管可以明确导管是否和心房壁良好贴靠，对分辨接触不良造成的“伪疤痕”和真性疤痕有帮助。图1即为典型的病例。标测过程中将任何和心动过速分离的电位也标记为疤痕，因为其肯定不参与折返环。
拖带标测对于确定折返性房速有一定帮助，具体方法如下：以比心动过速周长(TCL)短10-30ms的频率起搏，起搏后回复周长（post pacing interval,PPI）减去TCL小于30ms，且起搏下体表心电图P波和心内电图顺序与心动过速比较无明显差别（隐匿性拖带）即认为是起搏点位于折返环峡部内。但拖带标测有两个主要的局限性：第一：在关键channel以外的折返环径路上拖带时常可以得到很好的拖带值，但在此处消融往往不能终止心动过速。反之在最佳消融靶点及“致心律失常channel”处常因局部电压很低而导致拖带失败。第二：拖带常易终止心动过速或改变折返环。因此我们在实践中仅在详尽的三维标测基础上为进一步论证双环折返等复杂折返环时谨慎使用拖带。
通过拖带标测和三维激动标测结果可将折返机制的房速初步分为大折返和局部小折返（localized reentry）两种类型，大折返房速环围绕大的中心障碍物（如房室瓣环、肺静脉口等）运行，至少涉及心房的三个及以上面（节段），在距离较远（》3cm)的两个相对应心房节段行拖带标测，PPI均在30ms之内。大折返房速整个心动周期内在心房内记录到连续的电活动，激动时间范围等于心动过速周长，因此三维激动图整个颜色谱呈连续性且最早激动区域与最晚激动区域首尾相连(“head meets tail”)。临床上非典型大折返房扑以围绕二尖瓣环的大折返房速最多见，其次是围绕肺静脉口经由左房顶部的折返性房速（图2）。局部小折返折返环直径通常小于3cm，无中心障碍物，折返环局限在心房的一个面（节段），折返环激动时间占TCL50％-70％，如果详尽地进行高密度标测，则大部分病例其实可以在折返环内标测到＞90％ TCL的激动时间，和大折返房速不同的是，距折返环越远，拖带的回复周长越长。只有在紧邻折返环的部位拖带才能满足PPI-TCL＜30ms的条件（图3）。局部小折返的另一重要特点是折返环内可记录到典型的低幅碎裂电图，其时程很长，占据心动过速周长的50％以上。折返环越小，维持其运行越需要更缓慢的传导区，这种碎裂长时程电位就越典型，虽然该电位未必是心房激动提前部位，但通常为成功消融的最佳靶点。而真正局灶性（focal）房速其激动模式由最早激动点向四周扩散，激动时间范围≤50％心动过速周长，心动过速起源点附近一般记录不到长时程碎裂电位。且只有在心房激动最早点消融成功。三维标测虽然对小折返房速诊断的误区在于1.仅凭激动标测颜色图来诊断小折返房速而不结合拖带。2.有长时程碎裂电位；且碎裂电位局部拖带满意；局灶消融即成功虽然是小折返房速的几个重要特征，但不能仅据此即作出诊断。也可见于大折返房速有很窄的“channel”时。（图4）
消融大折返房速的一种策略是在折返环所围绕的疤痕和解剖屏障（如瓣环、上下腔静脉、肺静脉口等）之间行线性消融，阻断折返环的运转。但这种方法有时需要长距离线性消融，透壁损伤及双向阻滞的难度增加，且邻近的疤痕可能构成多种折返环，故手术复发机率仍较高。笔者认为最合理的消融策略是通过高密度详尽的三维激动标测确定疤痕之间可能构成折返环的最狭窄channel（图5），并针对这些关键channel进行短距离线性消融，将形成channel的多个疤痕连接成一个连续的大疤痕，且保证其和解剖屏障相连续。这既可以消除所有潜在的折返环，且channel是由窄而薄弱的心肌纤维构成，形成透壁损伤的难度大大降低。其术后恢复传导造成复发的机率也大大降低。
二. 8字折返环的三维标测及诊断：
双环或“8”字折返环的电生理概念最早由El-Sherif等[2] 在犬心肌梗塞后模型心外膜标测研究中提出，随后Stevenson 等[3].提出人类心肌梗塞后室性心动过速的经典“8”字折返环模型并多次被临床实践所证实。Shah等[4].首次清晰地阐明房间隔缺损外科修补术后“8”字折返性房速模型。近年来，随着房颤导管消融手术的广泛开展，尤其是以终止房颤为手术终点的激进式递进消融策略因为消融心房范围广泛，会使术后复杂房速如左房8字折返的发生率增加。在双环折返中，两个折返环周长通常是一致和同步运转的，但少数情况下，一个折返环是主导环，能“拖带”另一折返环。
三维电激动标测是诊断双环折返的重要手段，尤其是精细高密度（＞200个采集点）的三维标测图可直观清晰地显示“8”字折返环的具体部位、缓慢传导区、关键峡部和共同通道。但仅凭三维标测诊断双环折返也有局限性，尤其是经过广泛消融在心房内造成多个传导阻滞区的情况下，一些无关（innocent）的或旁观(bystander)的激动波扩散通路会在三维标测图上形成和真主导环同时运行的双环折返“假象”，因此拖带标测是对三维激动标测的重要补充，在远离一个折返环路的部位拖带而得到很短的PPI-TCL值是双环折返的重要提示。
双环折返完整的电生理概念是指两个同时共存的环路相对运转且共享一个单向传导通路，在消融断开一条环路后，另一环路将继续运行。因此在绝对意义上证实双环折返需要通过消融将心动过速无间歇性地转化为另一心动过速并伴有体表心电图、心内激动顺序和周长的变化。笔者所在中心[5].对所有双环折返性房速的诊断均采取三维激动标测和拖带标测相结合的方法，并通过射频消融过程进一步验证，具体如下：先行心房高密度（＞200点）三维激动标测，揭示所有可能折返环的位置和相互关系。如三维激动标测清晰显示双环同时折返，则在两个折返环各自的峡部及相对应的部位分别拖带确认。消融策略尽可能采取分别消融两折返环各自的峡部而非共同峡部，先消融一个折返环峡部后心动过速不终止（注意记录心动过速周长和顺序的变化），在消融过的折返环路原拖带部位再次拖带，如TCL-PPI值明显延长，证明该折返环已被阻断，在未消融的折返环路上再拖带如TCL-PPI值无变化，则确定双环折返已被消融转变为单环折返，最后消融该折返环峡部终止房速（图6-9）。
如果在左右心房内存在传导阻滞区（尤其是既往线性消融或切口达传导阻滞时），在传导阻滞线一侧的局灶性房速因激动波的绕行传导使阻滞线的另一侧激动最晚，因此在三维激动标测图上会显示首尾相连的“大折返房速”假象，这时拖带在鉴别上相当重要，在最早最晚激动点的两侧分别拖带其PPI-TCL值差别很大则可以排除大折返房速的诊断（图10）。 
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1D 图1. 男性，57岁，无外科手术及导管消融病史，无明显器质性心脏病。左心房扩大，持续性房扑。 A图：左房三维标测图前后位观，灰色代表左房前壁疤痕区，但折返环路径显示不明确。 B图：压力导管显示在接触良好情况下（压力值17），白色箭头所指疤痕内部有极低振幅电位（0.13mV），但在心动过速周期内固定位置恒定出现，因此此处不应简单凭电压低而标测为疤痕。 C图：激动标测图经校正后可见疤痕内形成很窄的传导“channel”（双白色箭头所示）。心房激动时间范围覆盖整个心动周期，整个颜色谱呈连续性且最早激动区域（红色）与最晚激动区域（紫色）首尾相连(“head meets tail”)。房扑折返环经过该“channel”围绕疤痕折返。 D图：疤痕之间的“channel”处消融（红色点）即刻终止房扑。 
图2 显示最常见的左房大折返房速三维激动标测图：由左至右分别为围绕二尖瓣环、围绕左肺静脉（已隔离显示为疤痕）和围绕右肺静脉（已隔离显示为疤痕）的大折返房扑，心房激动时间范围覆盖整个心动周期，整个颜色谱呈连续性且最早激动区域（红色）与最晚激动区域（紫色）首尾相连(“head meets tail”)。 
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3C 图3. 男性，67岁，持续性房颤行导管消融，术中曾行心房前部线消融并达双向阻滞，心房刺激诱发出持续房扑。 A图：左房三维标测图前后位观，可见为邻近前部消融线的局部小折返环（白色箭头所示）。B图：显示只有在紧邻折返环的部位拖带才能满足PPI-TCL＜30ms的条件。距折返环越远，拖带的回复周长越长。根据拖带标测的“向心性”特点表现可排除大折返房速。 C图：折返环局部可见长时程碎裂电位（红色箭头所示），在此局部消融可终止房速（未显示）。 
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4C 图4 女性，68岁，无导管消融史，无外科手术史，无明显器质性心脏病，持续性房速。 A图为左房三维激动标测图前后位观。灰色代表无电位的疤痕区。青蓝色圆点代表双电位.激动图显示左心房前壁有大面积疤痕区和双电位线（lines of double potential），疤痕区和双电位线之间形成很窄的传导通道“channel”（黑色双箭头）。 B图：“channel”内可记录到低振幅长时程碎裂电位（黄色标记点），消融阻断“channel”即刻可终止房速（红色点）。 图C 显示在左房侧壁和顶部拖带PPI-TCL均小于30ms， 证实房速折返环实际上为通过疤痕区和双电位线之间 “channel”并围绕左肺静脉运转的大折返房速而非前壁小折返环。
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5B 5C 图5 男性，35岁，11年前行室间隔缺损修补术，右心房扩大，持续性房扑。 A图：三维标测图右侧位观，青蓝色圆点代表双电位，黄色圆点代表长时程碎裂电位，可见右房侧壁有两条双电位线（代表手术切口疤痕位置），下方双电位线和下腔静脉（标记为疤痕）连续。两双电位线之间碎裂电位处形成很窄的传导“channel”（双红色箭头所示）。房扑折返环经过该“channel”围绕上方双电位线折返。 B图：显示“channel”处的碎裂电位。 C图：在两条双电位间连线消融（红色点）终止房扑。
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6D 图6 女性，45岁，无外科手术史及射频消融史，双心房扩大，持续性房扑。 A图：三维标测图LAO观，显示房扑折返环围绕三尖瓣呈逆钟向运转（白色箭头）。右房下腔6脉-三尖瓣环峡部（CTI）拖带证实该折返环的存在。 B图：三维标测图右侧位观，青蓝色圆点代表双电位，黄色圆点代表长时程碎裂电位，可见右房侧后壁有一双电位线，其下端和下腔静脉不连续，在碎裂电位处形成很窄的传导“channel”（双红色箭头所示）。另一折返环经过该“channel”围绕双电位线折返。右房侧后壁拖带证实该折返环的存在。 C图：三维标测图右前斜位观，清晰显示围绕双电位线和围绕三尖瓣环形成双环“8”字折返环，双电位线和三尖瓣环间构成两个折返环的共同通道（双红箭头）。 D图：先行CTI消融（未显示）后重复峡部原部位拖带PPI-TCL延长为90ms，而侧后壁拖带值不变，提示双环折返已变为围绕后壁双电位线的单折返环，在双电位线和下腔静脉间放电消融（红色点）即刻终止房扑。
图7 女性，48岁，风湿性心脏病，4月前行外科二尖瓣置换术，术中行房颤双极冲洗式射频MAZE术，术后4月发作持续性房速。 图为左房三维激动标测图右侧位观。青蓝色圆点代表双电位。黄色标记点代表碎裂电位，白色标记点代表肺静脉口。激动图显示右肺静脉前壁大片双电位区域，可能和MAZE手术的消融损伤有关。两条双电位线形成传导屏障，双电位线之间形成很窄的传导通道“channel”（红色双箭头）。房速为围绕右肺静脉和双电位线的8字折返。折返环从右肺静脉后壁绕过双电位线，通过前壁的“channel”进入右肺静脉，再经由右肺静脉传出至后壁。在右肺静脉内及前壁、后壁拖带结果均证实该折返环的存在。
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8C 图8 男，54岁，持续性房颤递进式消融术后复发房扑。 A图由左向右分别为前后位、后前位和左侧位房速三维激动标测图，显示其机制为同时围绕左肺静脉（已行电学隔离，标记为疤痕区）和二尖瓣环的“8”字双环折返，双箭头提示双折返环的共同峡部。在折返环各自的峡部和其对应节段拖带其PPI-TCL值均＜30ms； B图显示在左房顶部线性消融前顶部拖带PPI-TCL=9ms，消融顶部线后心动过速周长延长15ms，且顶部原部位拖带PPI-TCL值明显延长至103ms，而左房峡部及其对侧面拖带值不变。提示双环折返转为围绕二尖瓣环的单环折返； C图显示左房前部线性消融终止房速。
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9 C-E 图9 女，72岁，持续性房颤递进式消融术后复发房扑。 A图由左向右分别为前后位、后前位和左前斜位房速三维激动标测图，蓝绿色点代表双电位，黄色点代表长时程碎裂电位。显示房速机制为同时围绕前壁双电位线的小折返和围绕左肺静脉（未完全隔离，标记为双电位线区）大折返环构成的双环折返，双箭头提示双折返环的共同峡部。在折返环各自的峡部和其对应节段拖带其PPI-TCL值均＜30ms； B图显示在隔离肺静脉和左房顶部线性消融后原大折返环部位拖带PPI-TCL值均明显延长，而前壁拖带值不变，提示双环折返转为前壁单环小折返； C图显示两条双电位线间的“channel”构成小折返环的缓慢传导区； D图显示“channel”处长时程碎裂电位； E图显示在“channel”处消融终止房速。
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10B 图10 女，59岁，持续性房颤递进式消融术后复发房扑。 A图由左向右分别为前后位和后前位头足位观房速三维激动标测图，蓝绿色点代表双电位。激动标测图颜色变化显示房速机制可能为围绕二尖瓣环和左肺静脉的双环折返（白色箭头所示）。左房峡部及其对应间隔面拖带PPI-TCL值均＜30ms，证实确实存在围绕二尖瓣环的折返。但左房顶部拖带PPI-TCL=82ms，且顶部在房扑时全程标测到双电位。提示并不存在围绕左肺静脉的折返环。本例消融心房前部线即终止房扑。 B图为示意图，因既往实施的顶部消融线已阻滞，激动波只能从心房后壁绕行至顶部，虽然三维标测显示围绕左肺静脉的整个颜色谱呈连续性且首尾相连(“head meets tail”)。但并不存在真正的折返环。因此本例为三维标测显示的“假性双环折返”，实际为围绕二尖瓣环的单环折返。顶部消融线已达传导阻滞。 参考文献
1.Nakagawa H, Shah N, Matsudaira K, et al. Characterization of reentrant circuit in macroreentrant right atrial tachycardia after surgical repair of congenital heart disease: isolated channels between scars allow “focal” ablation. Circulation, 2001,103:699–709.
2.El-Sherif N, Smith RA, Evans K: Canine ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 8. Epicardial mapping of reentrantcircuits. Circ Res, 1981,49:255-265.
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4.Shah D, Jais P, Takahashi A, et al. Dual-loop intra-atrial reentry in humans. Circulation，2000, 101: 631-639.
5.张劲林，苏唏，唐成等。 持续性心房颤动递进式消融术后复发双环折返性房性心动过速的电生理诊断。中华心律失常学杂志 2013. 3：176-179. 2015-9-25 9:55:06 访问数：192
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