床突旁动脉瘤开颅手术：慎用「填塞法」关闭硬脑膜

床突旁动脉瘤指颈内动脉近侧环与后交通动脉间发生于颈内动脉的动脉瘤，目前，治疗床突旁动脉瘤的方式有以下两种方式：1. 血管介入治疗；2. 开颅夹闭。

目前床突旁动脉瘤的主流治疗方式为血管介入治疗， 然而，部分动脉瘤由于形态及位置怪异，血管内栓塞手术较难保证瘤腔达到致密填塞，经血管内栓塞后，部分瘤腔未致密填塞的动脉瘤依旧存在着复发的风险。因此，开颅夹闭治疗床突旁动脉瘤的手术方式依旧无法替代。

开颅夹闭的手术方式能够降低手术费用，减少患者经济负担， 但术后存着视觉损伤的风险，近期发表在 World Neurosurgery 杂志中的一项研究中，来自日本札幌的 Hidetoshi Matsukawa 教授分析了开颅夹闭未破硬膜内床突旁动脉瘤手术过程中影响视觉损伤的危险因素。

共有 133 位患者纳入此项研究，其中共发现 了136 个动脉瘤，所有的患者都行开颅夹闭手术。通过视觉敏锐度与视野缺损来评估患者视觉损伤情况。研究者根动脉瘤的形态及位置将动脉瘤被为向上突出型、腹侧突出型、颈动脉窝动脉瘤三种类型。

在关闭硬脑膜的步骤中，分离硬脑膜环后，采用「填塞法」，即使用术中采集的小肌肉块及脂肪组织来填塞颈内动脉以及已缝合硬脑膜之间的间隙，以降低脑脊液渗漏的风险。

在术后观察中，有 30 位（22%）患者出现了视觉损伤，在随访期间（中位数，600 天），有 23 位（17%）患者新发视觉损伤。多因素分析结果显示颈动脉窝位置及「填塞法」与术后 30 天及术后 6 个月新发视觉损伤存在关系。

这项研究表明动脉瘤位置位于颈动脉窝及采用「填塞法」关闭硬脑膜与术后发生视觉损伤存在关联性，神经外科医生需仔细考虑未破颈动脉窝动脉瘤的手术适应证以及避免采用「填塞法」。

「填塞法」与非「填塞法」手术区别

我们通过以下两个病例对比「填塞法」关闭硬脑膜以及没有使用「填塞法」的手术操作流程。

病例1

图 1 术中使用「填塞法」关闭硬脑膜的病例。术前 CTA 三维重建提示左侧床突旁动脉瘤为向上突出型；A：切除前床突及切开硬膜；B：确认好动脉瘤的所在位置及形态 C：使用动脉瘤夹夹闭瘤颈；D：白色箭头指示处为颈内动脉及硬膜之间的间隙；E：肌肉组织被填塞至白色箭头所指的间隙之中；F：术后 CTA 三维重建提示动脉瘤颈已完全夹闭

病例2

图 2 术中没有使用「填塞法」的病例。术前 CTA 三维重建提示左侧床突旁动脉瘤同样为向上突出型；A-C：手术方式同前，切除前床突及切开硬膜后暴露动脉瘤，使用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，白色箭头所指的位置为颈内动脉及硬脑膜之间的间隙，与前个病例所不同的是，术者在这个间隙中仅塞入了少量浸泡了胶原蛋白的明胶海绵；E：术后 CTA 三维重建提示动脉瘤颈同样达到完全夹闭

作者观点

1. 由于在颈动脉窝动脉瘤开颅夹闭手术中需要切开视神经鞘，牵拉视神经，从而暴露颈内动脉的海绵窦段，术中还需切开远端硬脑膜环，暴露海绵窦的顶部，因此容易可能损伤动眼神经及眼上静脉、垂体上动脉，造成视觉损伤。因此，针对于颈动脉窝动脉瘤，作者不推崇使用开颅夹闭的方式进行治疗，除非患者能够接受视觉损伤的风险。

2. 分离硬脑膜环后，颈内动脉与已缝合的硬脑膜中存在一个间隙，通过「填塞法」关闭硬脑膜可能会造成视觉损伤，这是可能是由于「填塞法」会引起局部微血管压力增高及血管肿胀，尤其是眼上静脉及垂体上静脉。在「填塞法」中，前床突的磨除操作也可能引发视神经的缺血。

综上所述，在处理床突旁动脉瘤时，我们应该根据动脉瘤的具体形态选择合适的手术方式，尤其是颈动脉窝动脉瘤，且在术中避免使用「填塞法」关闭硬脑膜，尽可能减少术后并发症的发生。

编辑：李晴