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拒绝尸检 并不等于不能举证 苏旺东（广东华途律师事务所执业律师） 罗某，65 岁，男性,为右肺小细胞肺癌晚期。于 2014 年 1 月 22 日至 3 月 11 日在某医院接受三疗程依托泊苷加顺铂化疗，其间反复咯血。同年 3月 30日，罗某因“咳嗽、咯痰、痰中带血、胸闷7月余，咯血2小时”再次入某医院；4 月 5 日罗某再次接受化疗，当晚 8 时出现咯血，当晚 10:45 痰中带血，11 时又出现咯血，当晚 11:45 突发咯血量增多，于 2014 年4月6日凌晨0:20抢救无效，罗某死亡。 死亡当日，罗某家属签字拒绝尸体解剖，后状告某医院对罗某诊疗过程中存在过错，并与罗某死亡有因果关系。在诉讼过程中，一审法院委托某大学法医鉴定中心鉴定，该中心答复认为，罗某未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，故认为缺乏鉴定基础，不予受理。 在罗某死亡后，医院曾组织该院的部分医师对上述病例进行了讨论，部分医师认为在罗某咯血后，应在第一时间插管保持气道通畅，避免丧失抢救时机。 【判决结果】 2014 年 11 月 12 日，一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷案件。根据法律规定，原告主张被告的医疗行为构成侵权，应当举证除损害结果外，还须证明被告的医疗行为存在过错，且过错与损害结果之间存在因果关系的事实。但是，由于罗某家属选择拒绝尸体解剖，导致无法通过鉴定的方式查清被告的医疗行为是否存在过错、过错程度及相关因果关系，故原告就其主张未完成举证，应承担举证责任不能的法律后果。现原告要求判如所请，证据不足，本院不予支持。被告在罗某死亡后，虽组织部分医师进行了讨论，部分参与人员认为抢救存在一些不足，但该意见系部分医师的个人意见，非鉴定结论，不具有法律约束力，且该意见也不能证明罗某的死亡原因，故不因此免除原告的举证责任。依据《侵权责任法》、《民事诉讼法》相关规定，判决驳回原告的诉讼请求。 一审判决后，患方不服，上诉到二审。 2015 年 3 月 27 日，二审法院判决认为，罗某死后医院的主任医师、副主任医师、主治医师于 2014 年 4 月 11 日对该病例的诊疗处置情况展开讨论，形成《死亡病例讨论》记录。在该记录中，主任医师、副主任医师及其他医师对罗某的抢救处置情况均进行评价，基本结论是：……患者咯血后，抢救过程存在缺陷，包括转监护室时间及插管时间延迟。患者家属提出异议，值班医师负全部责任，希望大家吸取深刻教训，临床工作认真负责、尽职尽责。”该记录经部分医师签名，并进入病历。 二审法院认为，根据罗某病历中的《死亡病例讨论》记录，参加讨论的医师均认为在罗某出现大量咯血等异常状况时，值班医生未在第一时间内积极抢救，未按相关诊疗规范及时采取气管插管等方式保持气道通畅，延误了最佳的抢救时机。上述《死亡病例讨论》虽非鉴定结论，但却是由患者住院科室的大部分医师对本案病例的共同分析判断，且形成了基本一致的意见，能够客观反映当时对罗某的抢救情况。对于《死亡病例讨论》的证据效力，本院予以采信，并据此认定医院在对罗某实施抢救的过程中确实存在违反相关诊疗规范，未及时、正确地采取抢救措施，从而延误了最佳抢救时机的过错，而该过错是导致罗某死亡的重要因素。根据案件实际情况，法院酌定过错比例为 40％。 原审判决认定事实部分不清，法院予以纠正。依据《侵权责任法》、《民事诉讼法》相关规定，判决如下：（一）撤销一审民事判决；（二）被上诉人医院于本判决生效之日起十日内支付上诉人赔偿款 335,357.98 元；（三）驳回上诉人的其他诉讼请求。 【启示一】不可忽视任何规范细节 卫生部 2011年版《医院工作制度与人员岗位职责（试行）》相关规定：值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；值班医师遇危重患者出现危急情况时，应当及时请上级医师处理，并通知经治医师；护理人员邀请时应当立即前往视诊。 根据本案中《死亡病例讨论》的内容可知，值班医师当时在护士邀请时或者家属邀请时没有及时到病房患者床前视诊，以至于未能对患者做出紧急情况的处理，也未能请上级医师（二值）处理，存在医疗过错。提示广大医务人员一定要注意，对于肿瘤晚期病人（终末期病人），也应一视同仁，应该尽到的抢救诊疗措施符合现行的医疗卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理规范和常规。 【启示二】举证裁判可以不拘一格 2010 年 7 月 1 日《侵权责任法》实施后，各级医学会作为医疗事故技术鉴定机构的职能虽然依然存在，但由于患方提出的案由是医疗损害责任纠纷以及法院不委托医学会作医疗损害鉴定，医疗损害鉴定大多由司法鉴定机构承担。但司法鉴定机构在鉴定过程中对委托案件设置了很多条件，对于一些复杂、疑难、敏感的案件，以未尸检、死因不明等为理由不予受理，即使是患方对医方临床推断的死亡原因表示认可，也以技术力量难以胜任等原因不予受理，导致法院反复委托，鉴定机构反复不受理，最后法院根据举证责任的分担原则判决患方败诉，或者是像本案的情况，判决医方败诉，法院自己来认定医疗机构是否有过错，根据法院自己的判断进行裁判。本案的判决对不拘一格地解决当下很多医疗损害责任纠纷案件，受到医疗损害鉴定的瓶颈制约，导致案件久拖不决的问题，具有一定的启示及借鉴价值。 来自《健康报》2016年7月21日 |
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