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信州大学医学部脑神经外科 本郷一博 【概述】 为保障手术顺利进行，使用合适的器械很重要。并非必须使用哪个器械，但最好使用自己习惯的器械，知晓其特征，掌握其正确的使用方法、注意点。使用剪刀、双极电凝等最重要的是保持稳定。为此，应轻巧地握持器械，使手指支撑于骨窗缘、头架、手托等。悬空状态握持器械容易产生细微震动造成操作困难。本节主要针对神经外科手术的基本操作叙述必要、基本器械的正确使用方法。 【手术器械的正确使用方法】 【显微剪刀】 显微手术中使用显微剪刀“锐性分离”极其重要。熟练掌握剪刀的使用方法是安全进行精密脑手术的必要条件。显微剪刀种类很多。使用何种剪刀因手术者喜好而定，重要的是用地惯，且熟知其特性。 （要点） 显微手术，特别是脑动脉瘤手术等，就是蛛网膜手术；用剪刀切开蛛网膜、分开脑沟可显露术野。结合使用之后叙述的脑压板可展开术野。 （进阶技巧） 用显微剪刀切开蛛网膜时最重要的是给蛛网膜施加适当张力，让蛛网膜在保持适当紧张度的情况下切开（图1）。非利手握持镊子保持蛛网膜与血管的张力，或者用吸引器轻柔牵拉脑组织施加张力，然后切开蛛网膜（图2）。蛛网膜松弛状态下并不仅仅是切开困难，并且也因不能在直视下确认而可能一并切开蛛网膜下的血管。也可用闭合的钝头剪刀进行分离，但尖头剪刀有损伤血管壁的危险。需要知道所用剪刀的特征。 图1、使用剪刀切开蛛网膜。 a：蛛网膜松弛状态。此时不能顺手地切开。 b：使用吸引器等给蛛网膜首先施加张力，然后切开。 c：用镊子握持蛛网膜保持张力，然后切开。 图2、器械的组合使用。 a：利手握持剪刀，非利手握持吸引器。 b：利手握持剪刀，非利手握持镊子。 ！！注意 不必要的加长显微器械并不顺手。虽然图3仅展示使用不同长度的双极电凝颞，但包括双极电凝颞、剪刀、吸引器等，为了使器械头端保持稳定操作，短的器械更好。若术野深在则应更换更长的器械。备齐不同长度的器械很重要。 图3、器械的长度。 a：合适长度的器械。 b：不必要加长的器械，比a的稳定性降低。 【吸引器】 恰当地使用吸引器对于显微手术也必不可少；特别是肿瘤切除术。通常非利手握持吸引器，利手握持双极电凝、显微剪刀等。市售有各种粗细、长度的吸引器；此外还有附加冲洗功能的吸引器。手术者应根据自己的习惯使用喜好的器械。为保持稳定，吸引器连接管路时不要施加扭力，而应保持自然位置。吸引器除吸除术野中脑脊液、冲洗水、血液等外，也是重要牵拉器械。与利手协同操作，牵拉脑组织、血管等，辅助进行蛛网膜切开等。 ！！注意 保持吸引器稳定最重要；最好使用可成完全闭锁吸力控制孔的吸引器。但无论如何，最好用第二指（食指）操作吸力控制孔；用第一指（拇指）操作不容易稳定握持。此外，应选择合适形状的吸引器，使头端可精确吸引；不要使用吸引器体部进行不必要的脑组织牵拉。 【双极电凝颞】 是一种重要的显微器械，特别是肿瘤切除术的必需器械。市售的各种类型附加冲洗功能者均能有效减少焦痂。为保持头端稳定，双极电凝也应在可能的情况下越短越好；因此须备齐各种类型。电凝肿瘤滋养血管、动静脉畸形供血动脉等的关键是电凝充分长度后再用剪刀切断。头端成角者（头端弯曲）也很有用。除了进行点区域电凝外，还需进行肿瘤表面较广范围的面区域电凝（图4）。此外，头端弯曲者还能电凝术野中直视显露困难的部分（图5）。调节合适的电凝强度很重要。由于电凝时发热，需进行恰当的冲洗、冷却。 图4、用双极电凝颞电凝肿瘤表面。 a：直镊头端电凝点区域。哪怕移动双极电凝颞，电凝效率也很低。 b：头端弯曲者，可电凝更大的点区域。移动双极电凝颞可高效电凝“面”。 图5、用双极电凝颞电凝死角部位。 a：直镊不能充分电凝死角部位。 b：头端弯曲者可容易电凝死角部分。 【脑压板】 使用脑压板可使手术变得容易，也可变得困难；必须恰当应用。此外要充分考虑到避免不必要的脑组织牵拉。脑压板需配合自动牵开器（也叫蛇形臂）使用，其远端形状最重要。自动牵开器呈U字形安置，一侧固定于头架。 （要点） ●脑组织的牵拉 为确保最大限度的有效术野，要经常注意脑压板的位置、方向；关键是轻柔牵拉并向上提起。给蛛网膜施加适当张力可显露蛛网膜下结构的间隙，使蛛网膜切开变得容易。此外，避免在相同部位长时间牵拉，而应间断性牵拉[3]。相比宽脑压板大范围牵拉，用二个细脑压板牵拉更好[1]。但与脑压板牵拉相比，切开蛛网膜、分开脑沟显露术野更重要。 （进阶技术） ●血管的牵拉 为保持深部术野，用头端细小的脑压板牵拉血管有时也非常有效。但对于动脉硬化严重的血管以及硬膜环附近移动度小的颈内动脉务必非常小心（图6）；此时对局部动脉壁施力，特别是伴有动脉硬化者可能损伤动脉。静脉具有伸展性，从脑表面充分解剖后，可进行有效牵拉。 图6、血管的牵拉。 a：硬膜环附近的颈内动脉活动度低，不能强行牵拉。 b：远离硬膜环的血管活动度增加，此处牵拉较为安全。 （大师技巧） ●硬脑膜的牵拉 半球间入路需牵拉大脑镰，岩前入路、岩后入路等的硬膜外操作阶段用脑压板也需牵拉硬脑膜。此时可较强牵拉；可使用头端呈爪状、小突起状的脑压板保持术野。 【其他】 （讲究）一次性针头的使用方法 锐性分离的一个关键是巧妙地使用针头，这是非常便宜的器械。18G等稍粗的针头安装在1mm注射器上，也能在深部使用。可稳定地握持，也能在必要时方便地更换。由于可对针头自由塑形，因此能广泛适应术野中的各种状况。针头的好处是头端呈斜面，两侧都可作为刃口使用。可将微小血管从肿瘤组织上剥离，也能将细小分支从动脉瘤壁上剥离。 （讲究）冲洗用注射器 市售有附带冲洗功能的双极电凝、吸引器等。但作者更喜欢由助手用注射器冲洗。恰当的冲洗对于显微手术极其重要，但并不容易做到。通过是否能巧妙地冲水可了解助手的水平。为了保持术野整洁，需进行适当的冲洗来保持适当湿度、避免过度冲洗、保持术野无血等。钻孔时冲洗也非常重要，可使组织冷却避免热损伤；特别是金刚钻的摩擦力大容易产热，钻头也容易磨损（补充：最近已经开始使用的超声骨刀在骨质切除时也产热。其也附带冲洗功能，在使用时需确认冲水充分。）。附带冲洗功能的双极电凝、吸引器等无法进行如此精细的冲水操作，因此由助手进行冲洗更好。 参考文献
【公众号管理员介绍】 朱卿，男，1979年2月生，江苏省苏州市人 职称：副主任医师 方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治 任职：
成绩： 自2009年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术1000余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近1000例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。 |
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来自： neuroextra > 《神经外科手术》
