神经外科手术技术与器械

总体原则

• 大多数颅脑手术病人采用仰卧位、四分之三俯卧位/公园长椅位、全俯卧位。

1. 仰卧位并转动头颈或抬高一侧肩膀，可用于额部、颞部、顶前部以及颅底手术入路。

2. 四分之三俯卧位并倾斜手术床或抬高头部，可用于顶后部、枕部以及枕下区域。

• 头皮解剖标志。

1. 枕外隆凸是窦汇的表面隆起。

2. 沿矢状缝画出从鼻根到枕外隆凸的距离，并标出50%点与75%点。

3. 额颧点(颧弓上缘与眶缘相交处上方2.5cm)到75%点连线为外侧裂体表投影。

4. 颧弓上缘中点与50%点向后2cm处的连线为中央沟体表投影。

头皮体表标记：Asterion星点，Inion枕外隆凸，Lambdoid Suture人字缝，Sylvian Fissure外侧裂，Rolandic Fissure中央沟，Pterion翼点，Periorbita眶骨膜

• 皮瓣应具有宽基底且血液供应良好。

  形成皮瓣过程中，术者和助手以手指压迫切口两侧皮肤可有效控制出血，直至上好止血夹。

• 深筋膜及肌层(颞肌除外)使用单极切开；

  皮缘、硬膜、颅内部位止血使用双极；

  颅神经或静脉出血使用明胶海绵压迫止血。

• 锯骨瓣通常使用高速电钻和铣刀。

  如翼点或横跨大静脉窦时避免长距离铣开骨板降低硬膜撕裂或静脉窦出血；

  骨缘出血、乳突气房开放使用骨蜡。

• 一般用3-0黑色丝线在骨缘悬吊硬膜。

  若骨瓣较大，应在骨瓣中心处钻孔；

  避免在额窦或乳突气房处打孔悬吊。

• 硬膜以3-0丝线连续或间断缝合，不严密处较小时使用小脂肪块或肌肉覆盖缝合，缺损较大时使用人工脑膜材料。

器械选择

• 圆柄镊子、剪刀及持针器可用轻微动作调整，进行拇指与食指之间转动，无需旋转腕部。

枪状镊

• 长度8cm的枪状镊适用于脑表面及脑表面下方2cm间的范围；

  长度9.5cm的枪状镊适用于脑深部操作(Wills环动脉瘤手术、鞍区占位、CPA区手术)；

  长度11cm的枪状镊适用于脑深部操作(脑干前方、经蝶手术)。

双极电凝

• 双极电凝镊控制尖端保持一定距离才会进行电凝，需保持一定程度湿润减少热传导。

剪刀

• 长度8cm的直头或弯头剪刀适用于距离脑表面3-4cm间的范围；

  长度9.5cm的剪刀适用于脑深部区域(如CPA区)；

  长度11cm的剪刀适用于脑干前方的操作。

  长柄鳄嘴型剪刀用于深而狭窄的术野(如经蝶手术)。

剥离子

• 圆头剥离子常用于将神经从肿瘤上剥离；

  针状剥离子可插入肿瘤边缘并向一侧牵拉以便处理难以抓持的肿瘤边缘，也可用于找出肿瘤与蛛网膜、神经与脑组织之间的界面；

  匙状剥离子可用于显露动脉瘤颈并与临近穿支血管分离；

  40°角泪滴状剥离子适用于动脉瘤颈显露及微血管减压术中分离神经和动脉血管。

Rhoton显微剥离器械(从左到右)：球状剥离子、匙状剥离子、扁平剥离子、Penfield显微剥离子、直角神经钩、弯头针状剥离子、直头针状剥离子、显微刮匙、直形泪滴状剥离子、40°泪滴状剥离子和直角泪滴状剥离子

持针器

• 显微持针器手柄应为圆形，最好没有锁定装置(状态更改时尖端可能出现跳动)。

  钟表镊与直形持针器适用于在脑皮层附近使用；

  枪状持针器适用于深部操作。

吸引器

• 根据吸引器外径设置为不同的型号(3F相当于1mm)，5F与7F吸引器适用于大部分显微手术操作，3F与5F吸引器适用于精细操作。

  长度为10cm的5F吸引器在吸引同时进行剥离(如动脉瘤手术中显露瘤颈、桥小脑角手术中小脑动脉与颅神经附近的操作)，7F吸引器用于大中型听神经瘤或脑膜瘤的囊内切除，3F吸引器用于颅内外动脉吻合时吻合口处的吸引。

脑牵开器

• 自动牵开器可代替助手的手持，保证术者的操作空间；

  提供持续可靠的轻柔牵拉。

  基底宽度15-25mm、尖端宽度10-20mm的锥形脑板用于牵拉额叶、颞叶或小脑；

  基底宽度10mm、尖端宽度3mm的锥形脑板用于三叉神经痛或面肌痉挛手术。

磨钻

• 磨钻进行钻孔及骨瓣成形，微钻适用于内听道壁、前床突、颞骨或颅底突出部分的磨除。

  使用钻头应使用执笔式，远离重要结构。