前言
1960年，J.H. Jacobson 和E.L. Suarez在手术显微镜下进行小血管吻合术时首次提出显微外科技术。1963年，中国显微外科手术的权威人士陈中伟报道了世界上首例断肢再植手术的成功案例。自此，随着显微外科技术及其临床应用的发展、改进，重建性手术在世界范围内获得了长足进步。
显微外科技术的训练
一般来说，显微外科技术相对难以掌握。学习显微外科技术需要大量实践，这需要经过一段时间艰苦持续的摸索。在应用于临床患者之前，术者应在实验室动物模型上反复练习，熟悉显微外科技术操作，这极其重要。
由于在显微镜或手术放大镜下视物与用肉眼视物不同，术者眼手的协调能力必须根据不同程度的放大倍数准确调整。术者必须训练其手精确操作的能力，这是显微外科技术的一项挑战。放大倍数越高，要求术者操作越精确。
基础微型化显微外科器械
显微外科手术训练时所需要的器械如图3.1所示。
图3.1 显微外科手术的基本器械。
显微外科基本的套件
主要包括以下5件器械：
● 一把14cm长的微型弯持针器
● 两把15cm长的直的显微-高强度手术镊，其尖端0.3mm，圆手柄带平台
● 一把15cm长的直显微手术镊，其尖端0.2mm，圆手柄带平台
● 一把14cm长的直剪刀
其他手术器械与材料
主要包括：
● 长12.5cm的直A镊（显微外科仪器，Bellaire，TX，USA），1×2齿
● 长12.5cm的Iris弯剪刀（显微外科仪器）
● 有16条线的缝合卡（练习缝合）
● 血管双夹
● 冲洗针头与弹簧
显微持针器
持针器是用于夹持缝合针，使其穿过组织并打结。持针器应夹持在缝合针远离尖端的中1/3处。如果夹持太靠顶端，那么即将吻合的两个血管断端无法一针缝合。如果夹持太靠近末端，控制针的稳定较难，而且尖端的方向很容易改变。如果用力过大，则缝合针易弯曲或者折断。
与铅笔在手中的握持方式一样，持针器主要靠拇指、食指和中指握持操作。手处于工作位或中间位时，均采用握笔式握持器械。
根据手术的不同种类来选取适当长度的持针器，最常用的是14cm和18cm。持针器的末端是直的或者稍弯曲，后者更为常用。通常根据缝线的种类来选择直头或者弯头。8-0和10-0缝线常用小头的（0.3mm）持针器。5-0和6-0缝线常用尖端为1mm的持针器。
牙科常用的是锁钩持针器，因为它能牢固地夹持缝针，这在插针时尤为重要。为了减轻弹跳碰撞，使用时应缓慢夹持缝针但是快速放开。因此，只有通过专门练习才能熟练使用持针器。
持针器应确保缝针平稳不滑脱，且较轻，使用时手用力较小。它应该有与手相适应的长度，使用简单。钛合金的持针器是最好的。
显微手术镊
显微手术镊是很重要的显微外科手术器械，尤其适用于精细操作和细节的修整。它常用于无损伤地夹持细小组织或者打结时夹取缝合线。显微手术镊可以做一些用手无法做到的操作。例如，显微手术镊可以从血管断端插入管腔以便插针。因此，它非常适用于血管吻合术，常被称作扩张器。
标准的显微手术镊可以夹起玻璃板上的10-0尼龙线而不滑脱。镊子的尖端应光滑而坚韧，对组织无损伤，且缝合时也不会使缝线断裂。
显微解剖
显微手术镊常用于解剖，尤其是血管和神经的解剖。常见的错误是：当镊子尖端贴近血管壁时，造成血管破裂，导致大量出血。因此，当用显微镊进行解剖时，镊子的尖端应保持闭合，且不碰触动静脉。镊子尖端的侧面可以用于组织和血管的解剖，其作用类似于手指在一般手术中的钝性分离作用。
为了防止不必要的出血，一定要牢记：用镊子尖端的侧面进行解剖，这样镊子末端就不会直接面向血管造成其损伤了。当熟知显微镊的用法时，就可进行细微结构的解剖了。经过反复练习，即使是3.0～5.0mm的血管或神经也可以进行处理。
显微镊的型号较多，用于不同类型的手术。最常用的显微镊，长15cm，圆柄，尖端0.2～0.3mm。圆手柄可以使术者仅动动手指就可控制镊子的方向、角度和位置的改变，这样有利于打结和解剖。镊子的尖端有直的和弯的。有的镊子头部还有锯齿来加强反向力，有的还有平台。当对深部结构进行操作时，比如在口腔后部，可以用18cm的镊子进行解剖和打结。
微型精密镊子结实又便宜，尖端样式多种多样。
尖端有直的或者弯成不同角度的，如 45°或90°。长度通常为11～12cm，只适用于表浅的手术。这种镊子的柄呈扁平形，不易旋转和改变方向。
当用镊子和持针器缝合时，缝合针有时不在显微镜视野下，用于找到缝针的方法有2种。第一种就是每缝一针后都把缝针放到显微镜下的手术区，这是最简便省时的方法。另一种方法就是用镊子夹住线的一端，使线从镊子尖端滑过，当看到缝合针时用持针器夹住缝合线。在显微镜下这样做，可以缩短手术的时间。
显微手术剪
显微手术剪用于组织、血管和神经的切断。不同型号的剪刀可用于剪断缝线或组织，移除血管和神经的外膜组织，以及在行血管和神经修复术时修剪血管神经。
最常用的是14cm和18cm长的显微手术剪。9cm长的显微手术剪处理外膜组织的脆弱部分更为合适。
剪刀的头部呈直形或者微弯。直剪刀用于剪断缝线和修剪血管或者神经断端。弯剪刀主要用于分离神经血管。剪刀头部应该锋利，切割便利。在解剖组织和血管时，除了用剪刀的头部去剪断组织，还可将剪刀的尖端闭合，用剪刀的侧面去解剖神经血管，与用镊子解剖的操作相似。如果操作恰当，用剪子的头部做剥离既安全又快捷。
手术放大镜
20世纪60年代中期以来，手术放大镜广泛应用于显微外科中。除了最常用于椎弓根解剖、皮瓣，还应用于断指移植、游离空肠皮瓣移植和动物实验。
由于手术放大镜的发展呈指数增长，可以放大2.5～4倍或5.5～8倍的手术放大镜也已经开始应用。
手术放大镜的优点主要有体积小，携带方便，效率高，经济有效。对于直径≥1mm的血管，在手术放大镜下进行手术的效果与在手术显微镜下手术的效果等同。最常用的放大镜放大倍数为3.5～6.5倍。放大镜的主要缺点是放大倍数的限制。
常用的手术放大镜主要有2种：
伽利略放大镜
伽利略放大镜使用比较经济、简单，它主要由2～3个镜片组成，操作简便，重量轻，价格低廉。它的主要缺点是放大倍数比较小（2.5倍或3.5倍），视野的边界比较模糊。
棱镜放大镜（宽视野放大镜）
棱镜放大镜的放大图像质量较高，图像比较精确，它一般由7个镜片组成。放大倍数为3.5～10倍，与其他放大镜相比，视野较清晰鲜明。
理想的手术放大镜的特性
主要包括：
● 质轻：戴上放大镜时，鼻梁上感觉不到压力。
● 先进的光学镜片：可使图像更清晰，视野较广，画面更加清晰，视野更深入。
● 垂直距和瞳距可调整：这可以使术者能在一个比较舒适的姿势下进行手术。
● 放大倍数2.2～8倍，工作距35～55cm（14～22英寸）。
● 选择安装：眼镜架和头带。
● 成本低。
一般牙医使用的放大镜倍数是2.5～3.5倍。然而，牙周科医生使用的放大镜倍数为3.5～4.5倍。在脆弱组织上进行手术时，放大镜的倍数为5.5～6.5倍。
培训
在进行练习时，选择一个放大倍数及工作距适当的放大镜非常重要。
佩戴合适
手术放大镜佩戴时，在调节瞳距和垂直距离的同时，应将放大镜的绑扎带固定在一个适当的松紧度。如果放大镜绑扎带太紧，术者的头及鼻梁将会受到较大压力，佩戴不舒适。当手术时间较长时，术后术者的头及鼻子会感到疼痛，甚至出现软组织肿胀。
放大镜绑扎带的长度调整合适时，放大镜可以在鼻部上方1cm的范围内上下移动。组装合适的放大镜，佩戴时不会对鼻部产生任何压力。
头式弯放大镜调整瞳距和垂直距离是必要的。镜片离眼越近，视野越大。弯曲度大小也必须适当。
焦距
焦距是正确使用手术放大镜的主要因素。当放大镜焦距合适时，能获得清晰的手术视野，有利于手术的进行。通过前后移动头部获得合适的焦距。
为获得合适的焦距，头颈部的姿势需要反复练习，做这种练习最简单的方法是戴着手术放大镜去看报纸或书。每天练习20～30min，坚持练习3～5天，手术时应用手术放大镜就会变得很容易。看书时，为了保持放大镜在合适的焦距内，必须训练用头颈部肌肉维持头的位置。如果以上这些都做到了，手术时应用手术放大镜是十分有效率的。
缝合技术
显微外科手术时，主要应用8-0～11-0显微缝合线。8-0缝合线是目前显微外科缝合线中最大号的缝合线，显微外科手术时新手常选择此种。1～2mm的血管吻合时常用9-0缝合线；10-0缝合线主要用于直径小于1mm的小动静脉吻合术。11-0缝合线不常见，只有在特殊情况下才会使用。
缝合卡
缝合卡由硅橡胶或塑料制成，被分成16个方块区，主要用于练习缝合。在每个方块区的硅橡胶片上制作切口。每个缝合卡上有16条方向不同的切口，每条切口需要缝合20～24针。每个缝合卡上能练习缝合350针以上。在缝合卡上，可以用不同型号的缝合线进行练习，以提高缝合技巧（图3.2）。
图3.2 显微外科缝合练习。
在一个缝合卡上练习缝合的针数相当于一个外科医生1年所做的显微手术缝合的量。这样说的依据是：在一个普通医院，一名整形外科医生每个月能有2例显微外科手术，每例手术需要进行2个动静脉吻合术。每个月进行4个吻合术，每个吻合术需要缝合8针。1个月内，缝合32针，1年内，缝合384针，这相当于在一个缝合卡上练习缝合的针数。
缝合质量
我们不仅要重视缝合的数量，还要重视缝合的质量。缝合的每一针都要求质量。缝合的每一针都应满足几个要求。首先，缝合针与切口必须垂直。第二，缝合的每针（针距、边距）都等大。若缝合各针不等大，血管的内表面不能保持平滑，将易形成血凝块，导致血栓。第三，进针点和出针点的边距等宽。最后，每针的针距相等。针距不等可能形成渗漏。
练习显微外科的动物模型
在显微外科练习中，每位练习者都应学习打结、移植、修复不同的血管、神经及组织。初学者应先在实验动物上练习，掌握显微外科技术。鸡腿是一种有效且实用的显微外科教学模型（图3.3）。
图3.3 解剖鸡脚，暴露动脉、肌腱、静脉。
鸡腿是含有皮肤、筋膜、肌肉、神经、动脉、静脉和骨的复合组织。对显微外科初学者来说，它是一种方便、实用的练习材料，在超市就能买到。首先，用胶带将鸡腿固定在模板上，将鸡腿背面切开暴露筋膜、肌肉、神经和血管。动脉长度为2～2.5cm，管径为1.5mm。在一段动脉上可进行3次血管吻合术。静脉的管径为2～3mm。
分离暴露膝关节后面的动静脉。这些动静脉均位于筋膜下、肌肉边缘的位置，用手术放大镜或显微镜很容易就可观察到。动脉一般位于神经旁，呈粉色，用剪刀将筋膜下的组织垂直切开即可将其分离暴露。这些血管适合练习吻合术，使术者熟悉在5.5～6.6倍的显微镜或手术放大镜下的手术操作，使眼、手动作相协调。将染料注入吻合后的血管，评估血管的通畅性，观察有无渗漏。同时，还可以在鸡肉的筋膜组织、神经、静脉及骨组织上练习显微外科手术操作。
经过30～50次吻合术练习后，术者在显微外科方面的操作技能与方法将会有极大提高。
