|
1 导 言
2 专家介绍 3 专题分享 第一章 工具论 第二节 内瘘手术必备的器械 对于一个血管通路医师来说，为自己准备适宜的器械是成功的关键。因为有了标准的器械之后，不仅可以很快上手内瘘手术，缩短手术的时间及减少对患者的伤害，更重要的是手术若能完美，则可延长内瘘使用的预期寿命。也许有人不以为然，但试想一个手忙脚乱，把手术做得血肉模糊、不断拉扯撕裂组织或血管的内瘘手术，其品质能否经得起考验？ 鉴于此，我将介绍以下各种内瘘手术必备的器械，同时也有本人从事内瘘手术多年的经验分享，建议大家选择适用自己的器械。
1)显微持针器(Micro Needle Holder) 内瘘手术的血管吻合，显微持针器的重要性不言可喻，毕竟它是血管缝合时使用最频繁的工具。传统上选择最多的就是俗称「Castroviejo Needle Holder」(以下简称卡氏持针器)的显微持针器(如图一)。 图一 卡氏持针器是由出生于西班牙而成名于美国、专精于角膜手术的眼科医师拉莫‧卡斯特罗维霍‧传理恩斯(Ramón Castroviejo Briones)所发明，它是目前除了眼科之外，其他外科也常使用的显微持针器。 根据其专利形状设计(文件可见图二)，本人将其结构分为三部分：尖端(jaws)，本体(Body)及尾部(Tail)。 图二：截自https://www./patents/US2652832
a.尖端 现在的卡氏持针器尖端已经有多种改良，但总体原则是不变的，即其抓力和其大小成正比，例如使用8-0缝线时，其尖端要愈细小愈好；同时为了增加方便，有些公司会将它做成弯曲的形状，当然它的厚度与长度也会增加，缝合时力量也愈大，自然对缝合较硬或较厚的血管更加方便(如图三)。 图三 另外对于螯合面上的设计也有多种改良，愈光滑抓力愈小，而愈粗糙抓力愈大，不过尖端会变得较大，无法用于针头较小的缝线；而目前的策略就是在螯合面上给予钻石喷砂(Diamond Dust,如图四)，自然它的价格也较贵，同时使用久了会流失，还得送回原公司补钻石砂。 图四 总而言之，使用上为了不同目的，尖端的厚度、长度大小可有不同的选择，它和内瘘手术时使用的缝线大小成正比关系－为了稳当的缝合力量就无法减小尺寸，除非加上钻石喷砂以强化抓力。
b.本体 卡氏持针器的本体选择牵涉到几个问题。首先，若想使用方便，当然是短的较好，不过如此会牺牲持针器的抓力，另外有时为了加强手术的活动性，其中间的扣环(如图五里箭头所示)也可不做，这样的改良让手术者在夹缝线过程中，不需要每一针都要将扣环固定，以保持尖端扣住固定缝线针头－因为扣住针头的动作有时会造成晃动，容易撕裂脆弱的血管或组织，尤其如果要选择8-0以上的缝线时，卡氏持针器就无需有扣环，可增加操作的方便性。 图五 在此还要特别指出，卡氏持针器的本体是手指施予力量的位置，不管你是执笔式(writing)持针(如图六)，或握式(Holding)持针(如图七)，手指施力不能超出本体的范围，以免使用一段时间后造成本体与尾部之间的断裂，减低卡氏持针器使用的寿命。
图六
图七 c.尾部 卡氏持针器的尾部通常是接合式，平时不用时应该释放其压力，避免造成使用一段时间后断裂，另外它的长度也与本体的长度成正比，在此建议使用于8-0以上缝线时，可以使用握式持法，以配合短的尾部。 当然除了接合式的尾部，也有开放型(double end,如图八)的尾部，由于每个人习惯不同，可根据自身情况，选择适合自己的样式。而在此我也要建议读者，在手术器械包内也要有一般式样的显微持针器，它基本上和普通持针器（图九）一样，只是“缩小版”而已，在使用上它可能不如卡氏持针器那般轻巧方便，容易延长手术时间，但不容置疑，它提供的抓力较大，面对人工血管或硬化血管的吻合时会让手术操作更加得心应手，个人是喜欢尖端有钻石喷砂的显微持针器(如图四)，尺寸较小，但抓力较大。
图八
图九
2)静脉勾(Venous retractor，如图十) 内瘘手术的基本要求是对于血管及其周围组织的损伤愈小愈好，此款静脉勾小巧玲珑，有别于一般组织勾尖端的爪子状，光滑圆弧的造型使用方便，适合于内瘘手术微创的要求。
图十
3)镊子(Forceps) 内瘘手术中对于镊子的要求比较容易忽略，个人建议除了一般手术用的镊子外，至少还要有两种镊子。 第一种是在分离组织，分开血管与其他结构所使用的镊子，可以选择狄贝奇镊子(Debakey forceps)。这种器械是由美国心脏血管外科传奇医师麦可˙狄贝奇(Michael Debakey)所设计，特点是镊子两端的螯合面是锯齿型，号称无伤害(Atraumatic)的组织镊子(如图十一)，它可以提供较大尺寸，但伤害较小的镊子，不仅可以夹一般组织，在分血管时亦可直接夹取血管。
图十一 第二种是显微镊子，除了可以选择尖端很细，含有钻石喷砂螯合面的镊子(如图十二)，亦可选择用于珠宝商人夹住宝石的镊子「 Jeweler's forceps(如图十三)」；前者的尺寸可以较大，抓力可以增加，而后者限于尖端很细，不可能提供比较大的尺寸。
图十二
图十三 选择显微镊子，都是在从事血管吻合时用于夹缝线的针头，或是血管及其周围组织。
4)血管注射针(Heparin needle,翻译为肝素针,如图十四) 此款尖端圆形平滑的注射针，是内瘘血管吻合术前，为防止血栓，对截断的动脉或静脉血管，注射肝素盐水所必须准备的针(在内瘘吻合手术技巧那一章会介绍使用方法)。但是在动脉吻合口远、近心端注射肝素盐水时，患者多会有“发热、触电”样的感觉，需要提前告知患者。此外，动脉吻合口远、近心端注射肝素盐水时，注意保护自己及助手，以防高压力的动脉血喷溅出来。如果没有血管注射针，可以使用一般静脉输液使用的留置针代替(如图十五的Catheter)，通常要选择20号才合适。
图十四
图十五
5)血管探条(Vessel dilator,如图十六) 为了在内瘘吻合手术施行前，探知静脉的通畅度，除了前述的注射肝素盐水外，还可以用血管探条，通常准备的大小由1mm到4mm即可。它主要有以下几方面的作用： 1、了解离断静脉的切口之后，有关静脉的管腔弹性及大小； 2、可使用血管探条来破坏静脉瓣膜，以减少瓣膜相关性内膜增生的发生； 3、有的肾移植患者在移植术后结扎内瘘，因之前内瘘为端端吻合，随着时间的延长，可能会发生原有内瘘肢体动脉端的废用性萎缩，超声检查该侧动脉血流缓慢甚至没有血流。后期如果移植肾脏失功，可以再次在该侧肢体建立内瘘，但需要术中根据动脉压力酌情使用血管探条扩张桡动脉至肱动脉分叉处。但此项操作具有一定风险，可能发生桡动脉走形区域血管破裂，建议动脉钙化严重或者有动脉粥样硬化的患者慎重使用该方法； 4、部分桡动脉压力不足或者桡动脉中段狭窄的患者，在进行内瘘手术时也可采用上述方法来改善桡动脉血流； 5、在内瘘补片（Patch）手术中，为了防止缝合到对侧壁血管，可以将4-5mm的血管探条垫入切开的血管与补片之间，再进行血管缝合； 6、在内瘘吻合术中，如果采用端端吻合或者端侧吻合，在血管吻合完成前、缝线尚未打结时，还可利用它来扩张被夹过的动脉以避免挛缩； 7、如果采用侧侧吻合内瘘术，血管吻合结束，只有搏动而没有震颤时，可以将血管探条从静脉远心端进入，依次扩张静脉近心端、吻合口、动脉近心端，以解除血管痉挛(如图十七)；
图十六
图十七
另外，血管探条也有记忆金属的材料可选择，它的成份是Nitinol(镊钛合金)，使用时可以折弯固定其形状来探查血管，若急需再次使用，可以在手术台上泡60℃以上的热水即可恢复原状，再折弯固定形状；术后清洗干净，进入高压蒸汽消毒后，它们会自然恢复原状。
6)血管钳(Vascular clamps) 血管钳在内瘘吻合术中相当重要，如果选用不当的话，可能造成动脉夹层、动脉端血栓、内瘘闭塞的发生。可以分为使用于动脉和静脉的血管钳。
动脉的血管钳常用的有两种，一种是无损伤血管阻断钳(如图十八、十九)，一种是压力可调式血管阻断钳（如图二十）。这两种的阻断钳的设计和前述的狄贝奇镊子相同，也是锯齿状号称伤害较小的血管钳，所以亦可叫做狄贝奇血管钳(Debakey clamp，截面如图二十一)。它们有不同的长度与形状可选择，在此本人提供的建议是：因为内瘘手术动脉均较为表浅，因此血管钳尖端不宜过长，因为尺寸较小，可降低螯合力量，术中造成的血管损伤较小，术后出现动脉痉挛的几率也会减少。
图十八
图十九
图二十
图二十一 至于静脉血管钳的选择就比较多样，它的样子通常是图二十二所示，被戏称为Bulldog clamp(哈巴狗钳)，本人不知道其典故，留待有兴趣的人去翻查资料。 由于静脉血管钳有多种选择，包含形状以及材质(塑胶制的压力较金属小，可惜使用期限也较短，如图二十三)。本人在此建议尽量选夹住的压力较小的为主(可以夹自己的手指试试)，这样可以减小夹住静脉时的损伤；另外也建议备几只螯合力量较大的静脉血管钳，可以利用它们夹住尺寸小的桡动脉，因为相比之下，狄贝奇血管钳造成的损伤比静脉血管钳大。
图二十二
图二十三 7)血管剪(Vessel Scissors) 内瘘手术的血管吻合前，不管是动脉或静脉，被尖刀挑开后需要用血管剪来剪出合适的口子，目前这种剪刀大部分都是两面刃(其它剪刀多为单面刃，左右撇子不能合用)碳化钨钢(如图二十四，黑色体的血管剪)。它也有多种角度可选，尤其有些还做成卡氏持针器的样子，使得术者在剪开小血管时，不易造成手抖 (如图二十五)。
图二十四
图二十五
8)缝线钳(俗称 Suture Stags) 由于内瘘血管缝线多为细小的双头针，在吻合手术时，为固定另一头针，除了用第二支卡氏持针器夹住针头外，还可以用缝线钳夹住线，借此固定线，避免线打结(如图二十六)。它也有塑胶制的精巧品，但耐用度比较差(如图二十七)。 特别提醒，缝线钳亦可能夹断线，使用时力量也要愈小愈好。
图二十六
图二十七 9）人工血管隧道器 在需要做人工血管内瘘时，我们需要使用人工血管隧道器。一般有两种，一种是套筒式的隧道器，这种隧道器由手柄、套筒、尖端三部分组成，隧道器穿过皮肤后，将尖端旋开，保留套筒在皮下，然后将人工血管置入套筒内，再取出套筒(如图二十八)。
图二十八:注意材质有分不锈钢及一次性使用的塑料 还有一种隧道器由手柄、可卸式推送杆及尖端三部分组成。隧道器穿过皮肤后，将尖端套入人工血管，并缝合固定，然后利用尖端及人工血管整体的内径来扩张皮肤，再从隧道进入点退出，从而达到将人工血管置入皮下的目的(如图二十九)。
图二十九 这两种隧道器各有优劣，前者隧道宽敞，血管不易打折；但如果人工血管牵拉不到位，可能存在扭曲风险，从而影响血流。后者隧道内径与人工血管直径几乎一致，发生肢体肿胀的风险较小，但手术经验不丰富者可能存在血管打折风险。 10）血管套带（Vesel loop）（图三十） 血管套带的作用主要有两个：一方面方便牵拉暴露血管，有利于器械分离血管周围的组织；另一方面是起到“安全带”的作用，能在术中迅速控制血流，并减少对血管的损伤。
图三十
11）撑开器(图三十一) 在腋动脉、锁骨下动脉、股动脉人工血管内瘘手术时，我们需要使用这种骨科多头撑开器，以更好的暴露手术视野。
图三十一 12）刀片(如下图) 在做血管切开时，我们需要使用11号尖刀片，以刺破血管，一般采用45°角刀尖朝上刺破血管，再用Potts剪刀修建吻合口长度。在刺破直径较小的动脉或者静脉时，需要小心，不能刺破对侧壁，以免开放血流后引起“血管夹层”。此外，也可选择12号刀片，以保护血管对侧壁。
11号刀片 |
|
|
来自： limingxin1969 > 《血管通路》
