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第三章：解剖分离动脉瘤的要点 秋田县立脑血管研究中心脑神经外科科长 石川達哉 动脉瘤的解剖分离可归纳为三步：
本章将概述每个步骤的要点和容易发生的错误，以及如何避免产生这些错误。此外，由于破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤有所不同，本章也分别加以说明。 【动脉瘤周围的解剖分离】 【基本原则：控制路标性动脉】 如果不清楚操作到什么部位而贸然进入下一步骤，可能会过于慎重而浪费时间；相反，也可能因操作不当引起动脉瘤破裂。因此，在接近动脉瘤时，首先需确认已经操作到哪里（也就是所谓的动脉瘤定位）。 （要点） 头脑中最好想象出动脉瘤的坐标轴。经验丰富的手术者可以从周围结构推测解剖位置关系。如果周围没有清晰的解剖标志，将脑血管造影图像与实际术野中的结构进行解剖学对比则非常重要。颈内动脉是视神经附近最好的解剖标志，以此确定动脉瘤的位置比较容易。定位问题一般在大脑中动脉瘤和大脑前动脉瘤比较多。此外，经半球间入路处理前交通动脉瘤时，如果手术前没有仔细分析脑血管造影图像，可能会迷失方向。 由于动脉瘤长于动脉上，只要沿着动脉就能找到动脉瘤，因此载瘤动脉是最理想的解剖标志。手术前我们需要经常思考的问题是：作为解剖标志的路标性动脉起什么作用？这些路标性动脉与动脉瘤的形态关系如何？本章为方便起见，动脉瘤近心端载瘤动脉以N1表示，动脉瘤以远分叉以后的载瘤动脉以N21、N22表示。通常情况下，N21是更容易把握的路标性动脉。 【动脉、动脉瘤的解剖学原则】 以具有代表性的大脑中动脉瘤（经侧裂入路）为例说明动脉瘤邻近的结构。这部分处理动脉瘤的原则适用于绝大部分动脉瘤及其手术入路；掌握了这些类型，几乎所有动脉瘤手术都能受用。 对于大脑中动脉瘤，N1与N21、N22的基本关系有4种类型。 以右侧大脑中动脉瘤为例（图1）。几乎所有这类动脉瘤都与颞叶粘连（因为侧裂内深部术野中额叶比颞叶所占比例大，且M1从前向后也就是颞叶的方向发生弯曲）。动脉瘤的方向及与载瘤动脉的位置关系大致分为如图所示的4种类型（当然也有例外）。 ①M1向下弯曲，动脉瘤指向下方。容易观察两侧M2。 ②M1向后弯曲，动脉瘤指向后方。后方的M2包括其起始部隐藏在动脉瘤背后。 ③M1向上弯曲，动脉瘤指向外上方。后方的M2除起始部外均隐藏在动脉瘤背后。 ④动脉瘤长于M1上方。除穿通支外，载瘤动脉位于动脉瘤前方。 图1、动脉瘤的4种类型（以右侧大脑中动脉瘤为例）。 此外，①型和②型之间为亚型①（图2）。 图2、动脉瘤4中类型中的亚型①。 打开近端侧裂显露岛叶前部，可控制M2前干和M3。若以此为N21向近心端探查，一定能发现动脉瘤。也就是说，选择此M2作为路标性动脉，向其近心端一边分离一边确认M2与动脉瘤的关系，能够做到安全、适度的解剖分离。对于破裂动脉瘤如此，而未破裂动脉瘤则略有差异。 （大师技巧） 进行动脉瘤周围血管的解剖分离是应遵循以下基本原则（图3）。
动脉瘤虽然形态各异，但从远心端沿载瘤动脉分离，就能找到近心端载瘤动脉。原则上没有必要一开始就控制近心端载瘤动脉。从后交通动脉起始部发出的颈内动脉-后交通动脉瘤如①所示，后交通动脉相当于一支从近心端载瘤动脉发出的向后延伸的N22。而前交通动脉瘤与大脑中动脉瘤的基本形态一样，只是多了一支A1（也就是说前交通动脉瘤的N11和N12都存在）。 图3、动脉瘤的解剖分离方法。 【动脉瘤自身的解剖分离】 【专用器械】 器械根据手术者习惯而定，没有一定陈式。但必须有一套包括可进行钝性分离和锐性分离的合适器械并熟练掌握其使用方法。使用时力度适中，而脑压板和左手吸引器等的牵拉动作可协助显露动脉瘤和血管（图4）。 图4、运用各种器械解剖分离动脉瘤与周围血管、穿通支。 左手吸引器等的协调动作非常重要。蛛网膜刀（a）、显微剪刀（b）、45度剥离子（c、d）。 （观点） 操作时需感受器械顶端的力反馈，因此器械要轻巧，操作要缓慢。使用头端细小的剥离子进行点状操作；使用叶片状剥离子进行面状操作。作者最常使用头端长度5mm弯曲成30～45°的剥离子，杆状头端进行分离，弯曲部分作为面来使用。双极电凝镊本身具有弹性，因此很难感受到手指的力反馈；且闭合时头端力量过强，通常不适合做精细解剖分离。但某些情况下也可利用这一弹性。 （观点）必需的手术器械 ※锐性分离器械 显微剪刀（上翘的剪刀更容易在显微镜下看到头端，刀刃薄利于解剖分离操作。除剪切外，也可用头端划，或者削）。 蛛网膜刀 ※钝性分离器械 剥离子（直形、叶片状、弯曲等多种） 双极电凝 左手辅助操作器械 吸引器（合适的直径，最好可调节吸引力） 【解剖分离的顺序】 处理N21周围的蛛网膜后予以牵开，可对N21侧的瘤颈部进行解剖分离。首先充分解剖分离容易控制的瘤颈部，随后解剖分离近心端载瘤动脉N1，在可进行临时阻断的前提下解剖分离载瘤动脉周围。然后转向另一支载瘤动脉N22，分离该侧瘤颈部。若N22也能良好控制，则手术自由度大大增加。若无法显露N22起始部，可采用“临时夹闭技术”进行确认（图3）。 上述载瘤动脉解剖分离程度是指放置瘤夹后动脉瘤不会出现撕裂、载瘤动脉不会发生扭曲等情况的解剖分离范围。而对于未破裂动脉瘤，解剖分离后应使瘤体完全游离。 【解剖分离的范围】 原则上在放置瘤夹前，未破裂动脉瘤应完全游离，而破裂动脉瘤应在不发生破裂的范围内最大限度的解剖分离。 瘤体部必须分离的范围是指瘤颈部放置瘤夹使动脉瘤闭合后，周围组织没有受牵拉，瘤体能够完全闭合的距离。可用剥离子慢慢轻柔牵拉，尝试瘤颈部是否可完全被夹闭。在解剖分离阶段，需要考虑的不仅仅是距离，更要通过感受剥离子的力反馈来预测闭合颈部需要多大力量。如果感觉力量过大，则必须临时阻断后进一步解剖分离动脉瘤。宽颈、厚壁的动脉瘤需分离的范围广；窄颈、薄壁的动脉瘤需解剖分离的范围并没有那么大（图5）。如果没有充分解剖分离动脉瘤，放置瘤夹时会在瘤颈部产生剪切力，可能会招致最麻烦的瘤颈部撕裂等情况。 图5、安全的解剖分离范围。 a为宽颈、厚壁动脉瘤，为了充分、安全地闭合瘤颈部，需要解剖分离的范围广。b为窄颈、薄壁动脉瘤，解剖分离的范围不需要那么大。a的动脉瘤临时阻断后瘤内压力下降，可减小解剖分离范围。 目前的解剖分离完全在预想范围之内，但不超越破口（图6）。若需超越破口，应临时阻断后再解剖分离，或者先放置瘤夹（“临时夹闭技术”）。 图6、破裂动脉瘤。 黑线、黑箭头所示为安全的解剖分离范围和方向，红箭头是需要注意的方向。一般情况下，在分离红线所示的破口附近前，放置瘤夹更安全。 这里的一个关键问题是：一旦动脉瘤破裂，应采取什么样的措施进行处理。答案是：一边思考，一边进行操作。 （大师技巧） 解剖分离动脉瘤需要快速的心态、慢慢的操作。根据剥离子对动脉瘤的力反馈，慢慢地花时间解剖分离。大动脉瘤在收缩期压力增高，故可在舒张期一点点地进行牵拉性操作。此外，若判断压力高且危险，应临时阻断使瘤内压力下降，则解剖分离会变得容易。但前循环系统的允许阻断时间是5～10分钟，因此应有计划性地进行临时阻断。 （进阶技术） 未破裂：未破裂动脉瘤可以完全游离瘤体，从各个方向夹闭动脉瘤，瘤夹选择自由，能够做到理想夹闭。为此，包含动脉瘤在内的周围血管均需充分游离，辨清动脉瘤和血管的走向与游离度。 破裂：对于破裂动脉瘤，从周围组织上分离破口可引起动脉瘤破裂。虽然动脉瘤破口有血栓封堵，也存在操作的可能性，但在技术上并不安全。只要破口以外的部位充分游离，夹闭时的自由度就大大提高。因此，仔细辨清破口位置是非常重要的。 （注意） 看清破口（图7）：破口的特征首先是有血肿，其次是动脉瘤的形态（存在小囊）、血肿内有白色血小板血栓，此外还有动脉瘤壁失去光泽、粗糙感等均提示接近口。破口多位于动脉瘤顶端。在动脉瘤破口内侧的瘤壁进行解剖分离是安全的，牵拉此处不会牵动破口引起出血。通常这里必须充分解剖分离。若不小心分离到破口，通常会引起动脉瘤破裂；也可能因瘤内血栓而动脉瘤不出血，这时可以完全游离瘤体。但仍有10%的情况无法事先预测破裂出血。 图7、看清破口。 破口的特征首先是有血肿，其次是动脉瘤的形态（存在小囊）、血肿内有白色血小板血栓，此外还有动脉瘤壁失去光泽、粗糙感等均提示接近口（a、*）。破口多位于动脉瘤顶端。在动脉瘤破口内侧的瘤壁进行解剖分离是安全的，牵拉此处不会牵动破口引起出血（b、箭头）。但是，分离破裂点必须十分注意牵拉分离的方向（c、箭头）。 （进阶技术） 用瘤夹辅助分离：剥离子的牵拉是暂时性的，停止牵拉就会使瘤内压力恢复原来状态。这时可采用“临时夹闭技术（Tentative Clipping）”，让周围结构的解剖分离变得简单。 视野狭小的地方，也可用持夹钳带瘤夹轻微打开，在瘤颈部周围进行分离。但在基底动脉瘤等深部使用可能会带来危险。 【解剖分离的对象】 动脉瘤与周围各种各样结构的关系可从简单的接触到粘连共有。与动脉瘤接触的除脑组织外，还有蛛网膜、脑血管、脑神经、硬脑膜等。由于动脉瘤可被压缩，与其它组织的粘连基本上都能分开；直接牵拉动脉瘤有危险，但若周围组织活动度大的话，解剖分离将变得容易。一般情况下，与其粘连的脑组织受损伤不会导致功能障碍；但若是视神经、动眼神经等受损伤则可能导致功能障碍，难免带来ADL（日常生活活动）评分的恶化。动眼神经损伤通常为暂时性，完全恢复的可能性大；而视神经损伤通常无法完全恢复。因此针对不同的解剖分离对象，应采用不同的操作方式。 （注意） 特别是像颈内动脉后交通动脉分叉部动脉瘤那样的病灶，部分位于小脑幕下方，瘤体与颅底蛛网膜和硬脑膜粘连紧密。动脉瘤与蛛网膜粘连时仍可活动，解剖分离没有问题；但若与硬脑膜粘连时，过度牵拉动脉瘤可产生意外的瘤壁剪切力而发生危险。若想分离动脉瘤与硬脑膜的粘连部分则必须临时阻断，但放置临时瘤夹后直接夹闭动脉瘤的危险性增高（图8）。 图8、颈内动脉后交通动脉分叉部动脉瘤。 如图所示的右侧颈内动脉后交通动脉瘤，动脉瘤部分位于小脑幕下方，箭头部分的瘤体与颅底的蛛网膜和硬脑膜粘连，对这部分的解剖分离需十分谨慎。 还有邻近组织与动脉瘤的粘连，特别是经常会碰到软脑膜的细小动脉与动脉瘤壁粘连。这时需选择光滑的瘤壁处用叶片状剥离子紧贴软脑膜完整分离。但是如果损伤这些软脑膜细小血管，通常也没有什么问题。 大脑中动脉瘤可与侧裂深静脉粘连。这时应仔细使用剥离子和剪刀头端，从稍外侧寻找界面，并向粘连处逐渐分离。牵拉也可引起静脉破损；不适当的牵拉可使破口扩大，止血通常比较困难。若大静脉损伤则可能引起静脉性梗塞。 远心端动脉也可与动脉瘤粘连。此时，动脉外膜与动脉瘤壁粘连，两侧都有纤维组织将动脉束缚于动脉瘤壁。从非粘连部分着手解剖确定分离界面，采用剥离子钝性分离，必要时用剪刀头端、蛛网膜刀等锐性分离血管两侧较硬的组织。最重要的是缓慢操作，根据操作进程来判断完全分离的可能性。但也可能动脉瘤壁与血管外膜完全融合，这种情况下的解剖分离极其困难。也有人因害怕动脉瘤损伤出血而在血管外膜侧过度分离，最后损伤动脉引起出血而不得不电凝闭塞动脉。（图9～11） 图9、动脉瘤与动脉的粘连。 大脑中动脉瘤的瘤壁可与皮质动脉粘连。从间隙明确的1、2处开始逐渐向3、4解剖分离。B的血管两侧外膜与动脉瘤壁之间有纤维粘连，多数情况下容易分离。但A那样的血管外膜与动脉瘤壁不可能分开。 图10、图9中的b型。 显微剪刀分离血管两侧的纤维束带，可以游离血管。
图11、图9中的a型。 血管两侧的纤维粘连用显微剪刀分离到这种程度，可以游离动脉（虚线是皮质动脉的走行，*是分离血管后的动脉瘤壁）。左下图那样逐渐解剖分离后，动脉瘤壁变薄（**），最后如右下图那样发生出血（箭头）。 （问题解答） 牵拉有危险时先行临时阻断，然后采用“临时夹闭技术”进行解剖分离。评估粘连血管的重要性也是个关键点，要根据具体情况选择何者优先。重要的穿通支、无论如何也不能损伤的动脉进入动脉瘤侧壁时，只能牺牲动脉瘤壁保留这些动脉。穿通支等动脉发生机械性痉挛时，覆盖盐酸罂粟碱棉片使血管扩张。 【最终确认性的解剖分离】 瘤颈夹闭后进行解剖分离的目的是确认瘤夹是否合适。放置瘤夹后首先必须确认瘤颈部是否夹闭完全。牵拉瘤夹叶片使瘤夹翻转，仔细目视确认瘤夹前端情况。动脉瘤夹闭后，为了确认破裂动脉瘤已完全闭合，应锐性分离动脉瘤与周围组织直达破口。如果瘤内血液自破口流出后瘤体缩小，则夹闭完全。瘤体完全游离的动脉瘤可向各个方向自由翻动，这时万一有残留也较容易处理。此外，如果周围血管有误夹，必要时可调整瘤夹；即使有出血也不会太猛，可用吸引器吸引，必要时追加一枚瘤夹。 以上是解剖分离动脉瘤的要点。若想控制好动脉瘤，首先需有理论上的正确策略。安全的解剖分离几乎就等于顺利的动脉瘤手术。 本章内容是要使手术者养成在体会血管和动脉瘤力反馈的同时进行充分观察和仔细操作的习惯。参观年轻医生的手术时可以发现，往往在前期分离阶段非常仔细，但一旦发现动脉瘤后就乱了方寸。总之，在动脉瘤附近要仔细、大胆地操作，边思考、边手术。在确认瘤夹放置稳妥前，一定要沉着，不要着急！！！ 【译者介绍】 朱卿，男，1979年2月生，江苏省苏州市人 职称：副主任医师 方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治 任职：
成绩： 自2009年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术1000余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近1000例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。 |
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