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1、案例介绍
患者8月18号以“反复口干多饮6年，加重伴腹痛腹泻4天”为主诉收入院。入院时患者腹痛，呈阵发性隐痛不适；解水样便6-7次/天，口干、多饮明显，恶寒轻，无发热，恶心，无呕吐，口干、无口苦，视力稍模糊，胃纳欠佳，小便多。主诉近1周以来体重下降约4.5Kg。 查体：T36.5℃，P93次/分，R20次/分，BP150/93mmHg。身高1.58m，体重58kg，BMI：23.23kg/m2，腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。足部感觉稍减弱。 入院后予以降血糖（胰岛素泵）、改善循环（丹参酮IIA磺酸钠）、调节肠道菌群（复方嗜酸乳杆菌片）、制酸（泮托拉唑），营养支持（(18AA)5%复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺）等处理后患者腹痛腹泻基本消退。 入院后完善相关检查：糖化血红蛋白：13.7%；空腹C肽：5.7↑ng/ml；血脂全套：尿酸542.9↑umol/L，血糖9.85↑mmol/L，甘油三脂2.28↑mmol/L，脂蛋白(a)422↑mg/L；粪便常规：转铁蛋白测定阳性，颜色墨绿色，红细胞0-2/HP，白细胞++；血常规、降钙素原、大便培养、血清肌钙蛋白I等未见明显异常。消化系彩超：非均质脂肪肝。心电图：窦性心动过速。心脏逆钟转位。胸片：心肺未见明显异常；胸腰椎退行性变。泌尿系彩超、双下肢动静脉彩超等未见明显异常。完善诊断：1.2型糖尿病2.急性肠胃炎3.高血压病2级 高危4.非均质脂肪肝5.高尿酸血症。 8月22号患者诉右膝关节疼痛，NRS评分2-3分（轻度疼痛），考虑痛风性关节炎，8月23号-8月25号予以地塞米松注射液（5mg，qd，iv）抗炎止痛，8月24号才开始予以秋水仙碱（0.5mg，qd）和塞来昔布（0.2g，qd）治疗，8月25号加用苯溴马隆胶囊（50mg，qd）降尿酸治疗。期间患者血糖出现明显的波动，8月25号临床药师查房时建议暂停停用地塞米松注射液和苯溴马隆，并调整秋水仙碱（0.5mg，bid）和塞来昔布（0.2g，bid）的用量后，患者的血糖趋于平稳。患者的血糖变化和激素使用情况详见下图： 患者的血糖（mmol/L）变化图 2、案例分析 8月22号患者诉右膝关节疼痛，NRS评分2-3分（轻度疼痛），考虑痛风性关节炎，8月23号-8月25号予以地塞米松注射液抗炎止痛，8月24号才开始予以秋水仙碱+塞来昔布，患者的用药顺序欠合理；患者当前疼痛属于轻度疼痛，没有必要一开始就予以糖皮质激素治疗，糖皮质激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者，且患者当前有糖尿病，使用激素引起患者的明显血糖波动。 患者当前疼痛属于轻度疼痛，但秋水仙碱（0.5mg，qd）和塞来昔布（0.2g，qd）的用量均偏小，如果患者疼痛不能缓解，可考虑增加上述两种药物的剂量，没有必要在予以秋水仙碱+塞来昔布用量不足的同时联合地塞米松治疗。 患者8月18号入院时查尿酸水平已明显升高（542.9↑umol/L），此时应开始降尿酸治疗，但当时未用药，而在8月25号患者痛风继续发作3天后才加用苯溴马隆降尿酸治疗，用药时机不恰当。 3、药师建议 根据中华医学会风湿病学分会2011年《原发性痛风诊断和治疗指南》：对于痛风性关节炎的患者，应及早、足量使用NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素3类药物，其中糖皮质激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。该患者有糖尿病，8月22号当时疼痛NRS评分2-3分，属于轻度疼痛，且未使用过NSAIDs、秋水仙碱，予以首选糖皮质激素是不适宜的。建议类似情况：应首先给予足量NSAIDs和秋水仙碱，如果上述两种药物治疗效果欠佳的情况下才予以糖皮质激素治疗。 根据中华医学会风湿病学分会2011年《原发性痛风诊断和治疗指南》：急性发作期不开始进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。 根据中华医学会内分泌学分会2013年《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》：建议对于高尿酸血症（HUA）合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点女性分别为SUA<360μmol/L，SUA>360μmol/L（女性）。 该患者入院后明确糖尿病合并高血压、高尿酸血症，且尿酸水平（542.9μmol/L）明显高于干预治疗切点360μmol/L，但当时未予以降尿酸治疗，而是在8月25号患者痛风继续发作3天后才加用苯溴马隆降尿酸治疗，用药时机不恰当。建议类似情况：应在患者达到干预标准后开始治疗。 临床药师不仅要关注患者的用药指征，更要关注选药的适宜性和用药时机以及相关的合并症，才能更好地指导临床用药。 临床药师不仅要关注患者的用药指征，更要关注选药的适宜性和用药时机以及相关的合并症，才能更好地指导临床用药。 了解更多药学资源信息，欢迎关注公众号：药师360。 |
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