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新指南认为，LDL-C降低越多，心血管风险下降越多。那么，LDL-C究竟应该控制在何等水平，才能获得最大收益呢？ 作者：朝家睦 来源：医学界心血管频道 在2011年指南之前的既往指南，包括NCEP ATPIII、2007年中国成人血脂异常防治指南，均给出“血脂合适水平”的建议。由于国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有CVD的风险不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目，仅仅依靠血脂化验并不能真实反映被检者的血脂健康水平。故应根据CVD发病的综合危险决定血脂干预的强度。 因此，2011年指南取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略，并推荐SCORE评分系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件，纳入的评估指标包括年龄、性别、吸烟、收缩压和总胆固醇。 此次ESC的新指南，同样强调ASCVD是多危险因素的产物，防治CVD应针对其总体心血管风险：风险越高，行动强度越大（the higher the risk, the more intense the action should be）。 基于大规模有代表性的欧洲队列研究证据，且由于SCORE评分更易于根据不同人群（种族/国家）进行校正，所以，新指南仍然推荐使用SCORE评分进行风险评估。 风险评估的原则是，对于确诊的CVD、T1DM或T2DM、CKD患者，自动归于极高危或高危，无需再使用风险评估模型，对于所有危险因素进行积极干预；而对于其他人群，则使用SCORE评分进行风险评估。详见下表： 正是基于这样的风险分层，结合LDL-C水平，指南给予了相应的干预措施： LDL-C的治疗靶标及目标值 此前，2011年指南认为，CVD防治干预靶点多样，LDL-C是首要干预靶点（I,A）；若其他血脂指标情况不明，可考虑将总胆固醇（TC）作为治疗靶点（Ⅱa,A）。 指南还认为，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和载脂蛋白B（apoB）也是应考虑在内的调脂目标，对于合并混合型血脂异常、糖尿病、代谢综合征或慢性肾脏病的患者尤应如此（Ⅱa,B），将non-HDL-C和apoB列为次要目标。同时，基于如何有效升高HDL-C及其治疗目标值均不明确，2011年指南不支持将其作为干预靶点。 此次，新指南同样认为，LDL-C是降低心血管风险的首要靶标，大量证据强调了降低LDL-C对防治CVD的重要作用。至于LDL-C的目标值，新指南专家组认为，仅仅根据RCT研究的结果或限制目前关于CV防治的可能性的潜在提示；应该协调来自不同方法得出的多种结果，这将有助于理解CVD潜在的原因和预防方法。 新指南认为，LDL-C降低越多，心血管风险下降越多。不同于2013 AHA/ACC指南的取消LDL-C目标值，新指南认为，每个个体LDL-C对饮食及药物治疗的反应性不同，总的心血管风险必须个体化，这就需要设定具体的目标值，同时也可帮助医生和患者之间的交流。 因此，新指南专家组推荐，针对血脂管理应设定目标值，且该目标值应基于总体心血管风险分层。只要患者属于极高危，则LDL-C应尽可能的降低。 附：新指南推荐目标值详见下表 |
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