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胃癌根治术后的胃瘫综合征
杨守梅 安徽省肿瘤医院（省立医院西区） 肿瘤营养与代谢治疗科 （合肥 210009）
胃癌根治术后，可能会出现一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，其特征为胃排空迟缓，称为术后胃瘫综合征（PGS） 。据发病时间分为急性和慢性，肿瘤内科临床可见到慢性胃瘫患者，表现为餐后上腹疼痛、饱胀、恶心、呕吐、食欲下降和体重减轻。可发生在术后数周、数月甚至数年。胃镜和x线检查的主要表现为胃液潴留、胃无蠕动或蠕动减弱，吻合口水肿、慢性炎症，造影剂在胃内潴留。部分造影剂或胃镜仍能通过吻合口，不存在消化道机械性梗阻。
PGS多见于胃癌根治术后，也在胰腺癌、宫颈（体）癌根治术后见到。确切的发生机制尚不清楚。研究提示，可能与胃缺乏周期性消化间期运动复合波(MMC)HI相波活动有关。应用甲氧氯普胺可刺激胃MMCⅢ相波活动并增大胃腔内压。说明PGS是正常胃调控功能异常，而不是胃的衰竭。 PGS的发生直接同胃手术方式有关，迷走神经干切断和胃窦切除术后胃肠慢性功能性疾病的发病率为26％；高选择性迷走神经切断术则为5％。这提示PGS的发生同胃去神经支配有关。迷走神经切断后，近端胃迷走神经控制丧失，担负胃底松弛和容纳的后期紧张性收缩紊乱，导致液体排空加快。而远端胃，则由于迷走神经干切断，减弱了胃窦部研磨食糜的蠕动性收缩，引起固体食物排空延迟；还引起小肠促动力激素分泌减少和异位起搏点抑制缺失，使胃窦压力波和十二指肠波分离，回推分解食物成小颗粒能力减弱。由于波的延续性紊乱，导致胃内固体食物滞留相延长和排空延迟。
PGS的诊断国际上无统一的标准。临床经验，提示：①检查确定胃潴留非胃流出道机械性梗阻因素；②发生胃潴留，胃引流量每天在500 ml以上，并持续一周以上者；③胃癌、胰腺癌、宫颈（体）癌根治术胃潴留。PGS发生后，通常小肠和结直肠的功能不受影响。所以可通过空肠营养管进行肠内营养支持，但要注意营养制剂的配方，过高的脂肪制剂可延缓胃瘫的恢复。
采用促进胃肠动力药物，包括：①多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺和多潘立酮，两者均属多巴胺D2受体拮抗剂。②呱啶苯酰胺衍生物，代表药物为西沙必利，这是一种5-HT受体激动剂，增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放，加快胃肠运动，可使约40％的患者症状缓解。③大环内酯类抗生素，主要为红霉素及其衍生物，具有快速纠正胃电节律和改善胃排空的功能。联合应用以上药物，如西沙比利与甲氧氯普胺联用，西沙比利与多潘立酮联用等，能更有效地改善胃瘫症状。
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