用经方治疗临床各科疾病的经验体会（四）

十四、乳核

22、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺结节

案例一：乳腺结节

卓某，女56岁，湘潭人，社区干部，2006年11月13日初诊。

五年前，患者左乳上方发现结节，大小为17mm×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均做B超检查，未见长大或缩小，常年怕冷，胸闷，背胀，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平时小便多，口干，口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿史，也未手术，舌胖淡，有浮黄苔，脉缓。此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，拟用柴胡桂枝干姜汤加减：

柴胡10g  黄芩10g  桂枝10g  干姜10g  牡蛎30g  花粉10g  炙甘草10g   7剂

11月20日二诊：服上方后，胸闷、背胀均消失，全身发热，感到很暖和，多年怕冷的现象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡红，脉缓，仍用上方加软坚散结之品：

柴胡10g  桂枝10g  干姜10g  黄芩10g  牡蛎30g  花粉10g  甘草10g露蜂房10g  鹿角霜10g  白芥子10g  夏枯草15g  浙贝母10g  14剂

12月5日三诊：服上方后，感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用化铁丸与调肝汤加减：

威灵仙30g  楮实子30g  当归30g  白芍15g  川芎15g  山萸肉30g  巴戟天15g  肉苁蓉30g  鹿角霜15g  鸡血藤30g  露蜂房15g  穿山甲15g  白芥子10g  急性子15g  菟丝子15g  仙灵脾10g  大海马1对

2剂，研末，蜜丸，每日2次，早晚各1次，每次10g，饭后开水送服，大约可服2个月。

服药丸后，经B超复查，左乳房肿块消失。

按语：本案很快获得治愈，在于一诊切入得当，而一诊处以柴胡桂枝干姜汤，得益于熟悉和理解《伤寒论》条文及其方证。其147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证。本案所述之证候显然与条文不完全相同，但仔细思索，病机是一致的，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨证，均相吻合。患者服完一诊所开的7剂药后，大喜过望，因为困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药，均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为化铁丸合调肝汤加减。化铁丸虽立意于温散与温补，但仅有威灵仙、楮实子两味药，力量不够，合调肝汤加减后，以丸剂缓图，服药不到3个月，多年疾患得以治愈。

该案有本人一处用药心得，即用温散合温补的方法消除乳腺肿块。我治疗盆腔积液、清稀带下，属于虚寒证的，喜用鹿角霜、白芥子、露蜂房，采用温散之法，这是学自朱良春先生的经验，但感到属于虚寒证的乳腺肿瘤，情况远比以上两者复杂，温散尚须结合温补。温补之品，须注重督脉，所选之药，以巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、大海马、楮实子、菟丝子为妥，不宜过温之品，如上桂、附子等，温散之药，可加急性子、威灵仙等。

23、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺囊肿

周某，女，47岁，长沙市人，2011年8月28日初诊。

患者月经来时乳房胀痛，平时抚摸感觉有小肿块。2010年8月23日，经其所在地省肿瘤医院彩超检查，发现右乳上限见1-2个近无回声区，大小约5×2mm、4×2mm，初步诊断为双侧乳腺小叶增生，右乳伴灶性囊性增生。西医建议观察为主，未予药物治疗。2011年8月26日，经同一医院彩超复查，右乳外上限可见6×3mm、5×4mm低近无回声结节，诊断为双侧乳腺小叶增生并部分囊性增生。于是找中医治疗。察之面容忧虑，月经时来时不来，来之前几天乳房疼痛，经常感觉时冷时热。舌淡无苔，脉弦缓。用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散加减为丸：

柴胡30g  桂枝30g  干姜30g  黄芩30g  花粉30g  牡蛎30g  乌梅60g  麻黄30g  白芥子30g  鹿角霜30g  穿山甲60g  牙皂30g  蜂房30g  两头尖30g  猫爪草30g  乳香30g  没药30g  三菱30  莪术30克g

1剂，为水丸，每天两次，每次5g。

11月13日二诊：服上方后。寒热、乳房疼痛基本消失，但患者近半年来血压有时升高，头晕，面潮红，月经提前，量很少，舌红，脉弦。11月3日彩超复查：右侧乳腺内可见一液性暗区，大小约4×2mm、4×3mm，比上次检查略有缩小。用大补阴丸加减为丸：

天麻30g  龟板30g  知母30g  黄柏30g  乌梅30g  生地30g  枣皮30g 丹皮30g  白蒺藜30g  首乌藤30g  炙鳖甲30g  穿山甲30g  土鳖30g  牡蛎30g  蜂房30g

1剂为水丸，每天两次，每次6g。

2012年1月2日三诊：服上方后，血压尚平稳，月经准时，未提前，经前乳房仍然有胀痛感觉。仍然用大补阴丸加减：

鹿角霜30g  巴戟天30g  天麻30g  生地60g  龟板50g  知母30g   枣皮60g  丹皮30g  牡蛎60g  炙鳖甲30g   穿山甲60g  牙皂30g  蜂房30g  乳香30g  没药30g  猫爪草80g 白蒺藜30g

为水丸，每天两次，每次6g。四诊、五诊、六诊仍然用原方。2012年10月18日七诊：经彩超复查，双侧乳腺小叶增生，囊肿已经消失。仍然有双侧乳腺小叶增生。

按语：患者本人是肿瘤医院医生家属，知道乳腺囊性增生是乳腺癌的发病基础之一，故在囊性增生不严重时，并未观察、等待，而是积极找中医治疗，经过一年多的耐心服药，终于得以消除。一诊所用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散，是我治疗乳腺病的基本方，对于寒热错杂而又乳房疼痛者往往有效。增生严重时，常加猫爪草、两头尖、鹿角霜、白芥子、穿山甲等，以软坚散结。二诊时，有阴虚阳亢现象，则用大补阴丸滋阴潜阳，与此方配合，加穿山甲、鳖甲、土鳖、牡蛎、蜂房以软坚散结。三诊时，阴虚阳亢得以缓解，仍然加入乳香、没药、猫爪草、白蒺藜、牙皂等，理气活血，化痰消瘀。持之以恒，直至痊愈。

十五、崩漏

24、胶艾汤治疗功血症

胡某，女，32岁，已婚。1996年4月5日初诊。

患者一年来经水不断。每次月经来潮四、五天，量特多，夹有血块，以后则淋漓不断，拖至20余天，一月仅有几天干净。曾进行过两次刮宫术，效果不佳，反而出血更严重。现在月经已来两天，量多、色红、有大的黯色瘀块，腹痛，腰酸，头晕，失眠，面色无华，食欲及大小便均可，舌淡，苔薄白，脉细滑。此属崩漏，当止血消瘀，用胶艾四物汤加减，处方：

阿胶10g  艾叶5g  生地黄15g  当归10g  川芎10g  白芍15g  续断15g炮姜5g  侧柏叶10g  茜草15g  乌贼骨10g  花蕊石10g(布袋包)  琥珀10g(布袋包)    五剂

4月10日二诊：服完五剂后，血已渐止，腹痛、腰痛均减轻，但感到十分疲劳，食欲不佳，胃部饱胀，大便次数多，睡眠仍差。舌淡，脉细软。当补气养血，用归脾汤加减，处方：

黄芪30g  红参10g  白术30g  炙甘草10g  当归10g  茯神15g  远志10g枣仁15g  桂圆肉15g  广木香5g  焦三仙各10g(布袋包)  生姜10g  红枣10g  7剂

4月20日三诊：服上方精神好转，食欲恢复，大便正常，仍睡眠欠佳，腰酸，略有白带，舌淡红，脉缓。处方：上方去焦三仙，加杜仲10g，续断10g，菟丝子10g，再服七剂

4月28日四诊：服上方感到舒适，精神脸色均如常人，离正常月经来潮已近，在上方的基础上，续服七剂，处方：

黄芪30g  红参10g  白术30g  炙甘草10g  当归10g  白芍10g  生地10g炮姜5g  艾叶5g  续断15g  琥珀10g(布袋包)  花蕊石10g(布袋包)  生姜10g  红枣10g

5月10日五诊：5月3日月经来潮，基本准时，月经量仍较多，但五天即干净，只有少量血块。处方：

黄芪30g  红参30g  白术30g  炙甘草10g  当归10g  白芍10g  生地10g炮姜5g  艾叶5g  杜仲15g  续断15g  菟丝子15g  山萸肉20g  鸡血藤30g巴戟天20g  琥珀10g  花蕊石10g  三七10g  血竭10g  三剂

研末为蜜丸，每服10g，早晚各一次，可服二个月。服完一剂药丸后，再未复发。

按语：本方出自《金匮要略》，治疗妇女漏下，小产后出血不止，怀孕后流血、腹中痛。方中的四物汤为补血的祖方，加阿胶则补血之力更增，加甘草和中，艾叶暖宫，确为治疗属于虚寒漏证和崩漏善后的良方。

我在临床运用时，常遇到有些患者服此方感到不消化，矢气多，甚至腹泻的，加神曲10g同煎即可，另外，腰痛可加杜仲10g，续断10g，桑寄生15g，气虚乏力加黄芪15g，党参10g，白术10g。

该患者病程已久，虚实夹杂，虚为血虚、阳虚，实为瘀血凝滞。故一诊处方用胶艾汤、柏叶汤、四乌贼骨一卢茹丸合方。将补虚、温寒、止血、消瘀融于一炉，不用炭类药强力止血，恐血止后造成更多的瘀滞，选用艾叶、炮姜、柏叶、茜草、乌贼骨、花蕊石、琥珀，使温中有守，止中有消，再用四物汤加阿胶补血，五剂药后血渐止。血止后，重要的是固本，患者气血两虚之本相已露，故二诊用归脾汤加焦三仙，两调心脾，兼以和胃。三诊以原方加杜仲、续断、菟丝子，三调心肝脾，等待月经来潮。四诊潮期已近，须未雨绸缪，在原方补气血的基础上，加艾叶、炮姜、花蕊石、琥珀等温化瘀血之品。治疗一个月经周期，基本对路，故五诊综合前四次用方的思路，制成蜜丸，以巩固疗效。