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三、咽喉疼痛 7、桔梗汤急性咽喉炎 王某，男，9岁，2012年6月8日下午3点初诊。 患儿感冒发烧，今天上午体温38.6℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黄，口苦，口微渴，舌红，苔薄黄，脉细滑数。用麻黄杏仁石膏甘草汤加减： 麻黄6g 6月9日二诊：昨天服一剂半药后，发热已退，量体温36.5℃，咳嗽有所减轻，咽喉疼痛加剧，有黄痰。用桔梗甘草汤加减： 桔梗15g 服药后，病已痊愈 按语：咽喉疼痛，经常是外感病初起的症状，人们普遍认为，属外感风寒者，一般不伴有咽喉疼痛，而外感风热者，常伴有咽喉红肿疼痛。并将此作为区别风寒感冒与风热感冒的重要标志，因为在全部《伤寒论·太阳篇》中，并没有见到记载咽喉疼痛的条文和方剂，所以温病学家认为，用伤寒方不能治疗温病初起。其实，这是一个天大的误解，治疗感冒初起，咽喉疼痛的有效方剂桔梗汤，放在少阴篇，而少阴篇，又被后人看做是虚寒里证，从而引起一桩千古疑案。其实，桔梗汤堪称治疗外感病咽喉疼痛的祖方，银翘散就是以此方为基础的。桔梗汤合麻杏石甘汤，葛根芩连汤，是治疗温病初起，高烧、咽喉疼痛的绝佳方剂。临床铁的事实证明，伤寒论方，是完全可以治疗温病初起的。高热气喘咳嗽时，合麻杏石甘汤；咽喉疼痛较剧时，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳壳，与桔梗一降一升，调节气机；兼咳嗽、吐黄痰，则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮，清热、化痰、止咳；如果大便干结，加大黄10g。大黄放在碗中，用刚煎好滚烫的药汁泡10分钟，即可服药。 8、麻黄附子细辛汤治疗急性喉炎 陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。 患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方： 麻黄10g 上方煎煮时，加陈醋15g，蜂蜜30g，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。 11月20日二诊：服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑数，口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便3天未解。当清润化痰，处方： 桔梗15g 服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。 按语：咽喉部位在中医的概念中，属于“至阴之地”，慢性咽喉炎患者，大部分属于阴虚夹有痰热，或虚火上浮。本案患者素体阴虚火旺，此次患病，则因感受寒邪而起，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。古人云：“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔梗甘草汤合方，借张仲景三首经方的大力，熔温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。本案用附方中的“菖阳泻心汤”也未尝不可，但药性太缓和，不易立马奏效，而患者一天之后即将作重要报告，缓不济急，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。 该案有本人的几处心得。其一，醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。本案一诊用醋与药同煎，取苦酒汤之意。《伤寒论》312条：“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。其二，威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰。如见慢性咽喉炎咽中梗塞不舒，分泌物增多，喉头水肿，而又咽喉不红者，我每以威灵仙、白芥子、石见穿3味药合用，能迅速消除梗塞、减少分泌物，但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。其三，射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。此四味为治疗声音嘶哑、咽喉疼痛要药，常可同用，整体药性偏凉，主要用于阴虚火旺者。本案寒痰阻塞导致“金实不鸣”，在温化宣散以治其因的前提下，佐此4味药，以治其果，收到标本同治的疗效. 四、胸痹胸痛 9、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症 甄某，女，35岁，2008年11月就诊。两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。处方： 栝楼皮10g 二诊：上方有效，症状基本消失，嘱注意休息，有不适时，可以继续服用 按语：胸痹心痛，多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看，属于少阳病，大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖则既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用参麦散，以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看，胸痛心痛，属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。 10、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎，胸水 潘某，女，湘潭市人，88岁，2010年2月12日初诊。 患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽，服药不愈，又连续输液一周，病情未得到控制。现咳嗽气喘，通宵达旦，不能平卧，咳则右胸部牵引疼痛，咳痰清稀如泡沫状，尿少，口干，舌微红，有津液，脉弦数。用厚朴麻黄汤加减： 麻黄6g 2月19日二诊：服上方后，咳嗽、气喘、胸痛均有减轻，口干，睡眠差，大便干结，右胸部仍然胀，咳嗽，纳差，小便少，舌红，脉弦细。用小陷胸汤加减： 瓜蒌皮15g 黄连6g 5月27日三诊：两个多月前服上方后，病情基本缓解。前几天受寒，怕冷，阵热，咳嗽，气喘，右胸疼痛，下肢肿，小便少，大便结，舌红苔白，脉弦数。西医检查有胸腔积液，建议抽胸水，患者希望先服中药。用柴苓汤加减： 柴胡10g 6月2日四诊：服上方后，症状均有所减轻，患者原准备去医院抽水，经检查后发现胸水减少，决定暂时不抽。右胸微胀痛，偶尔咳嗽，行动则微喘，乏力，大便秘结，几天不解，寐差，舌红，脉细缓。当标本兼治，以治本为主，用参蛤散加减，为药丸缓图： 蛤蚧5对 一剂，为蜜丸，每天两次，每次9g 三个月后随访，病情稳定，行动自如。 按语：感冒咳嗽，如果治疗不当，容易引发旧疾，特别是内有水饮之人，输液过度，往往加重病情。本案患者旧有胸水史，连续输液数天后，不仅咳喘加剧，连带胸水复发，胸部牵扯疼痛。一诊用厚朴麻黄汤，止咳、平喘，清解郁热，加葶苈子、车前子、猪苓降气利水，加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。水消之后，气阴有所损伤，虚热显露，故二诊用小陷胸汤去半夏之燥，加花粉养阴，西洋参益气，酸枣仁安神，枳壳、薤白理气止痛，瓜蒌仁通便，莱菔子消食，猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水，病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发。有寒热之证，故用柴胡汤调节气机；有胸水、下肢肿，合用五苓散加葶苈子、车前子；有胸痛，合用止痉散，三方合一，使得病情缓解。然而，患者年高体弱，抵抗力下降，呼吸系统功能衰退，屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水，倘若只是在发作时治标，终究不是办法，故四诊时，选择标本兼治，用参蛤散加减，以丸剂缓图，患者病情得以长期稳定，未再复发。 五、胁痛 11、柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎 常某，女 ，47岁，2010年5月24日初诊。 患者胸闷，右边胁下隐隐疼痛，有时反射到右背部，平时大便偏稀，吃油腻则腹泻，怕冷，乏力，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦细，检查有慢性胆囊炎。用柴胡桂枝干姜汤加减： 柴胡15g 6月1日二诊：服上方后，疼痛消失，大便正常，精神转佳。嘱再服十四剂以巩固疗效。 按语：以柴胡为主的一系列经方，是治疗慢性胆囊炎的有效方剂。根据我的临床经验来看：如果以胁下胀痛为主，无明显寒热表现的，可用四逆散加香附子10克、青皮5克、川楝子10克、元胡10克，疏肝理气止痛。如果胁下疼痛，口苦，咽干，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦，头晕，大便不干结的，可用小柴胡汤；舌红，苔偏黄，大便干结的，可用大柴胡汤。伴随有慢性浅表性胃炎、食道炎的，两方均可合用小陷胸汤，再加蒲公英30克、败酱草30克；伴随有胆囊结石的，两方均可加海金沙10克、鸡内金10克、郁金10克、茵陈10克。如果以胁下隐痛、胀痛为主，怕冷、大便溏稀、口干、口苦的，可用柴胡桂枝干姜汤。疼痛反射到背部，合用瓜蒌薤白半夏汤，再加枳实；疼痛日久，合四君子汤以益气、健脾、扶正。本案即采用了这种组合。 12、大柴胡汤、乌梅丸治疗肝内胆管结石 刘某，男，64岁，干部，河北保定人，2001年5月17日初诊。 自诉5年前因为慢性胆囊炎、胆结石反复发作，不断引起感染、疼痛，进行了胆囊摘除手术，手术后不到半年，右胁下疼痛又发作，1995年11月再次进行B超检查，结果：肝脏大小正常，胆管扩张，发现肝内胆管多发性结石，肝左右两叶都有，右叶可见3-4个光斑团，最大的直径1．2cm×2．0cm，左叶可见5-6个光斑团，最大的直径1．0cm×1．8cm，随即进行了肝内胆管结石清除术。半年后，结石又复发，再次进行手术，但被告知，胆管内小结石甚多，这次手术后，已经不能再作手术，建议找中医治疗。 患者身体较胖，面色红润，感到右胁下时胀痛，胃口尚好，嗜好烟酒，口渴，口苦，大便秘结，小便黄，舌苔黄厚而腻。近年来体质下降，经常感冒，发冷发热，平时也比以前怕冷，脉滑数。处方： 柴胡10g 6月20日二诊：服上方30剂，感到右胁下胀痛有所减轻，大便通畅，有时腹泻，口苦、口渴减轻，但食欲比以前差，比以前更怕冷，舌苔仍然黄腻，脉弦细滑。处方： 乌梅50g 蜜丸，每日2次，每次10g，一剂可服两个月左右。 10月30日三诊：服完1剂药丸之后，感觉还好，继续又服1剂。目前感到体质增强，右胁下已经不痛，食欲改善，大小便通畅，舌苔薄黄，脉弦缓。10月28日B超检查：肝脏大小正常，肝内部分胆管壁增厚，有小的回声放射，未发现结石。临床获得痊愈。 按语：这一案例说明，有些病并非能够“一刀了之”。患者年五内前后三次手术，每次都只能去其果，而不能除其因，故结石拿掉又长，而患者体质受到很大的损伤。一诊时，见到患者似乎呈实热之证，故立法于疏肝、利胆、通腑，用大柴胡汤加减，用过之后，呈现寒热错杂、虚实夹杂的证候，故用乌梅丸加减。因为病位在肝胆，以黄芩代黄柏，改以丸剂缓图，坚持数月，乃获痊愈。 该案有本人的一处心得，即十味药构成的化石组合。以熊胆配三金(海金沙，郁金，鸡内金)三盐(火硝，芒硝，白矾)，加八月札理气，虎杖活血，五灵脂化浊，是我惯用的化石效方，所加的10味药物，经临床证实，均有不同程度的溶石作用。方中人参与五灵脂同用，起相畏相激的作用，对溶石、排石有利，不必顾忌。肝胆结石的治疗，必须把辨证与求因结合起来，才能取得痊愈。 六、胃痛 13、柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎 陶某，女，56岁，2010年3月14日就诊。患者胸闷，心下痛，引至背痛背胀，胃中有灼热感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗红，苔黄，二便可，有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史 处方：柴胡陷胸汤加减 柴胡10克 二诊：病人自诉服药后上诉症状大为减轻，现颈部不舒，疼痛，改变体位后尤甚，眠差。 处方：葛根芩连汤加减 葛根80g 服药后，症状消失。以上两方，患者经常自己在不适时抓几剂服用，每每有疗效。 按语：柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一，但必须见到胃中有烧灼感，口苦，舌苔黄腻等证候，才可谓“方证对应”。古代医家如吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实，用之消痞除胀；民间认为蒲公英是治疗胃病的上品，又无芩连的苦寒；近年来有医家提出，败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这些都出自临床实践，有很好的参考价值。我喜欢在方中加耳环石斛，这味药为滋养胃阴之佳品，慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物，容易伤阴，而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻，久久不去者，在用芩连时，加以石斛，即容易消退。 七、舌痛口疮 14、麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡 刘某，男，33岁，长沙市人，2012年10月 6日初诊。 患者有口腔溃疡病史十多年，舌头及口腔黏膜反复溃疡，从未停歇，每个月仅有4、5天愈合。数年中，曾经到长沙、武汉、北京等各地的西医院，寻找著名口腔科专家治疗，未取得效果。又找过本省数位名中医开方，用过导赤散、泻黄散、生脉散加减，以及熊胆、牛黄、肿痛安、珍黄片等。并遵从医生的告诫，饮食清淡，不粘任何辛辣刺激的食品，口腔溃疡仍然发作，疼痛不已。平时身体健康，经常运动，大便正常，小便微黄，无其他不适。察之舌淡，脉小弦。用甘露饮： 生地15g 10月13日二诊：服上方后，口腔溃疡未愈，仍然疼痛，且有加剧之势。仔细观察舌面，见3、4个溃疡点分布在舌头两边，不容易看出，舌体胖淡，有齿痕，薄白苔，脉小弦。改用麻黄附子细辛汤加减： 麻黄8g 10月18日三诊：上方未服完，因为患者要出差，提前来看病。告知服完第2剂药，疼痛已止，今天服完第五剂药，溃疡面已经愈合。察之舌体比上次瘦了许多，仍然舌淡，苔薄白，脉细弦。患者又告知：头上长疙瘩不断，也同口腔溃疡一样，有十多年历史，吃了许多凉药，从未消除。察之微红，有少许压痛。汤剂仍然用原方，服七剂，另外用原方加减制成丸剂： 麻黄30g 一剂为丸，每天两次，每次6g 。 11月22日四诊：上方服了一个月，所剩不多。患者告知：一月之中，口腔溃疡没有发作，头上包节也缩小了许多。效方不变，仍然做药丸，继续服一个月，巩固疗效。 2013年3月11日五诊：服上方后，口腔溃疡一次没有发作，头上包疖已经全消，舌淡仍然有齿痕。用上方加仙灵脾30克为丸，继续吃完一剂，以巩固疗效。 按语：一般口腔溃疡，以寒热错杂、阴虚夹湿热者居多，前者用《金匮要略》甘草泻心汤，后者用《局方》甘露饮。极少有属于阳虚夹夹寒湿的，本案的情况十分特殊。初诊时，我虽然发现患者舌淡、苔薄白，与一般口腔溃疡的舌红、苔黄有异，心中虽然疑惑，但恐是患者长期服用寒凉药所出现的假象，不敢贸然使用温药，担心火上加油。暂且沿袭常法，聊以投石问路，处以甘露饮加减。二诊见服甘露饮无效，有加重之势，舌体变胖。才改用温药，处以麻黄附子细辛汤温经散寒，加半夏化痰，茯苓渗湿，干姜温中。惟恐骤然用温药，引起伏火上浮，再加耳环石斛养胃阴，人中白清中焦虚火。考虑周全之后，施之果然有效。其中促使我改弦更张的原因，是患者说了一句话：“只要舌头变胖，有齿痕时，我自己就知道病加重了”。常言说：“病人是医生的老师”。如果不是患者自己提供了这个关键信息，我也难以下决心用大温大热之药。 在三诊制成药丸巩固疗效时，我在原方中加入了鹿茸、五倍子两种药。用鹿茸治疗疖疮，出自岳美中老中医的经验。患者疖疮与口腔溃疡同时发生，年深日久，用凉药始终不消，则也应当同治疗口腔溃疡一样，采取逆向思维，视为“阴疽”，用温药温散。五倍子是我治疗顽固性口腔溃疡的良药，既善于敛疮，又能消除痈疽。两味药都不宜煎服，适合于入丸散中使用。 |
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