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儿童脑干肿瘤的外科治疗 摘要 目的：分析儿童脑干肿瘤的手术入路以及安全进入区。 方法：回顾性研究207例年龄小于18岁的患者脑干肿瘤切除术以第一作者（Cavalheiro，美国）在神经外科服务、圣保罗联邦大学的儿科肿瘤研究所从1991到2011。 结果：脑干肿瘤占9.1%在同一时期的所有儿科肿瘤手术。十一先前描述的“安全入口区”被使用。我们描述了一个新的安全区位于上桥脑腹侧，我们命名为三叉神经上入路。在第一次术后2个月，手术死亡率1.9%（四例病人）。 结论：内在的和外在的脑干结构的解剖知识，高超的神经外科手术技术及术中监测，基于磁共振成像（MRI）技术的手术计划允许广泛切除脑干病变的低死亡率和可接受的复发率。
已经提出了许多分类脑干肿瘤。我们使用的是等人提出：I型，弥漫性脑干胶质瘤；II型，局灶性内在肿瘤（固体或囊性）；III型、外生型；IV型，颈髓 图1 a．脑干表面解剖。脑干分为三部分：中脑、脑桥、延髓。中脑上界是视束（OT）和大脑脚之间的沟、和下界是脑桥中脑沟(Pon. Mes. Sulc.)。脑桥位于上方的脑桥中脑沟和下方的桥延沟(Pont. Med. Sulc.)之间。延髓延伸从桥延沟到C1神经根出口区域。 b, c, d：脑干血管。双侧椎动脉(VA)在桥延沟水平汇合形成基底动脉。基底动脉(BA)在脑桥中脑沟水平延续为大脑后动脉(PCA)。小脑有三面：小脑幕，岩面，枕下面。在小脑枕面和延髓是由小脑后下动脉（PICA）供血。小脑的岩面和脑桥由基底动脉穿支和AICA供血，而小脑的小脑幕面和中脑是由小脑上动脉供应（SCA）的分支供血。 e：脑干的另外一种分类方法：分为七个部分：中脑腹侧，中部，和背侧；脑桥腹侧和背侧；延髓腹侧和背侧。 f：根据内侧丘系（ML）走形解剖划分脑干。在ML前命名为脑干腹侧，在内侧丘系后的为背侧脑干。 2 a.在动眼神经中脑水平示意图。黑质和内侧丘系是中脑腹侧（前）和中央部分之间的边界，而大脑导水管水平是中脑（绿色）中央（蓝色）和背侧（后）之间的边界。皮质脊髓束（黄色）在腹侧中脑（红色）；动眼神经（黄色）和滑车神经（红色）的核和神经走形在中脑中央（蓝色）和背侧。 b.中脑侧面观。腹侧中脑（前），包括皮质脊髓束（CST），位于内侧丘系（ML）和黑质前。中脑中央包括含红核、动眼神经核和滑车神经核；位于内侧丘系和中脑导水管之间。中脑背侧（后）由上丘（SC）和下丘（IC）构成，位于中脑导水管后。 动眼神经和滑车神经核恰好位于中脑导水管腹侧。 c. 中脑前面观。1动眼神经周进入区，内侧以动眼神经出中脑点为边界，外侧以皮质脊髓束（CST）为边界。 d.动眼神经周进入区，上方是大脑后动脉（PCA）和下方是小脑上动脉（SCA）所围成。 3. a 内镜下进入位于中脑前部和上部的肿瘤。 b.一个8岁的患者颅内高压。一个病变是位于中脑前部和上部。 c.内窥镜完全切除病灶术后3年随访，导水管通畅。诊断为低级别星形细胞瘤。 d.中脑外生性肿瘤术中和完全切除术后的内窥镜观察。通过室间孔后可见病变，在第三脑室底，滑车神经和内侧纵束，小脑上脚、三叉神经中脑核之间切除病变。这个切口向外侧扩展会损害小脑上脚纤维束和交叉。 4.ab 4岁患韦伯综合征的女孩，一个囊实性中脑前病变，向脚间池扩张。 cd.6年随访显示额眶颧入路全部切除肿瘤（毛细胞型星形细胞瘤）. 5.a.一个7岁的患者，右侧动眼神经麻痹和复视。磁共振成像显示伴行于动眼神经在中脑内走形的局灶性病变。 b.随访5年，总切除术后无残留病灶。 6.a 位于中脑中央部的肿瘤，生长在松果体区。 6c.经幕下小脑上入路解剖学观察松果体区。SC上丘，IC下丘 7. ab经中央幕下小脑上入路切除囊实性肿瘤。该肿瘤在松果体区增强明显，位于中脑的中央部分， cd.10年随访显示没有复发，这是一个毛细胞型星形细胞瘤。 8. a.中脑侧视图。中脑外侧沟（LMS）走行在中脑的内侧表面，从上方的内侧膝状体（MGB）向下方的脑桥中脑沟（Pont。MES。Sulc。）延伸。LMS沿内侧丘系（ML）的外侧缘走形。 b.内侧丘系将中脑分为中脑腹侧（前）和背侧（后）部分。在进入了LMS后关键的神经结构是，中脑前部的皮质脊髓束、在中脑中央的动眼神经和的滑车神经核（中脑被盖）和红核，在中脑后部（背）的上下丘核。动眼神经核位于在中线的上丘的下半部分和下丘上半部的水平，和滑车神经核位于在中线的下丘的下半水平。 c.经幕下小脑上入路沿中脑的外侧沟到达中脑中央外侧病变。 d.全切除术后五年随访没有复发，毛细胞型星形细胞瘤。
9. 一个四叠体区毛细胞型星形细胞瘤，内镜活检后脑室出血。
10 a.肿瘤位于四叠体区，向四脑室生长. b.枕 部经小脑幕入路。 c.右枕部经小脑幕入路观。暴露松果体和胼胝体压部。 d.四叠体区向第四脑室生长的肿瘤，经小脑幕枕入路的手术。 e.术后9年影像学，没有肿瘤复发，这是一个毛细胞型星形细胞瘤。
11 a.中脑背部由成对的上丘（SC）和下丘（IC）构成。丘上横切口（1）位于上丘的上边缘。丘下横切口（2）是位于CN IV和下丘的下边缘之间。 b.进一步的中脑背部（后）解剖。重要的地标是中脑导水管，这是位于在中线的内侧纵束（MLF），动眼神经、滑车神经核之后。红核从下丘的中层向第三脑室侧壁延伸。 c.大肿瘤生长到第三、第四脑室，可通过联合幕下小脑上入路和枕下膜髓帆入路。 d.在一个5岁的病人的四叠体区大的毛细胞型星形细胞瘤，生长到第三脑室和第四脑室，接近通过联合小脑上幕和通过菱形窝经telovelar入路。 e.术后磁共振扫描显示完全切除。 12.a.在脑桥皮质脊髓束的区域（黄色）。外展神经（绿色）和面神经（橙色/红色）核和走形。 b.外侧观；脑桥腹侧位于内侧丘系（ML）之前；脑桥背侧位于ML之后，已暴露. c.脑桥前面观。三叉神经上（1）和周围（2）安全进入区用于位于桥脑腹侧病变。三叉神经上切口：脑桥中脑沟下方4 mm在同一矢状水平的动眼神经的出口点；三叉神经周切口：三叉神经入口内侧，和在三叉神经和面神经之间。 d.腹侧脑桥的外侧观：关键神经结构是皮质脊髓束、三叉神经运动核，和CN V–VIII脑桥内段。 13.a 乙状窦后入路可用于三叉神经上和周进入区。 b.乙状窦前入路可提供更好的显露。 14 ab 8个月大的患者,位于脑桥前上部，经眶额颧骨入路经三叉神经上进入区。 cd. 术后6月随访病变完全切除。 15 ab 10岁的患者与表现。通过乙状窦前入路切除肿瘤。 cd.术后10年，没有显示肿瘤复发。 16 a在脑桥横断位皮质脊髓束（黄色）。外展神经（绿色）和面神经（橙色/红色）神经核和走形. b. 面丘，由外展神经核和面神经的桥脑内段产生、是最重要的地标在四脑室底部。 c.有四个避免损害的重要结构：内侧纵束（MLF），中央被盖束（CTT），和三叉神经中脑（TMT）和脊髓束（TST）。 d.脑干后安全区： 1pericollicular, 2 suprafacial, 3interfacial, 4 lateral sulcus limitans,5 infrafacial, and 6 middle. e.上表面进入区（2）以包含滑车神经的帆系带为上界，以面丘（FC）为下界，内侧为内侧纵束（MLF），和外侧为外侧沟。 f.上凹，是由沟的压迹所形成，有一个三角形（绿色三角形）。这个三角形的顶点在和在轴向水平上与面丘上极边缘平行。三叉神经运动核（黄色圆圈）位于这个三角形上外侧边缘更的深一点。 g.这个infrafacial进入区上边界为面丘，下边界为舌下神经（CNXII）三角，内侧为内侧纵束（MLF），和外侧为由面神经核和疑核。 h.内侧枕下入路可到达四脑室底； I telovelar交界处被切开。j.显露第四脑室底。
17 ab桥脑上后肿瘤，枕下膜髓帆入路，面上三角是进入脑桥的点。星形细胞瘤II级。cd.术后全切。 18 ab.5岁的脑桥病变病人，通过面下进入。cd.8年随访。毛星形细胞瘤。
19 a橄榄核水平的延髓的示意图，展示IX，X（绿色和粉红色），XI，和XII颅神经（红色）核和皮质脊髓束的走形（黄色），与脑桥和中脑相比，更靠近中线。 b.腹延髓。进入延髓腹侧的安全入口是橄榄前后沟。 c.橄榄前后沟使用远外侧入路 。 d 延髓背侧。后正中沟（PMS），中间沟（PIS），及后外侧沟（PLS）已经被提出了作为安全进入区。枕下正中入路。 20 ab 2岁的病人，发展到四肢瘫。一个大的延髓前腹壁肿瘤。远外侧入路与经橄榄点进入用于切除毛细胞型星形细胞瘤。 cd.十一年的随访，显示没有肿瘤复发。
21 ab 颈髓肿瘤与外生性延伸第四脑室。 cd. 术后5年三维磁共振提示没有显示肿瘤复发。 原文出处：Childs Nerv Syst (2015) 31:1815–1840
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