【ESC 2016】三大新指南看不完？要点一文囊括！

罗马当地时间8月31日上午8：30 ，欧洲心脏病学会（ESC）主会场举办了ESC 2016新指南亮点解读专场，来自欧洲多国的专家就新发布的ESC血脂指南、房颤指南、心衰指南的亮点进行了精彩解读。

大会现场

ESC  2016血脂指南

西班牙Alberto Cordero教授对该指南进行了解读，他认为，新指南具有6大亮点：①保留原有评估整体心血管病风险的SCORE评分；②重新分类中度肾功能不全；③保留调脂治疗的目标值；④提出调脂治疗流程；⑤非他汀类药物治疗和药物联合治疗的新建议；⑥推荐PCSK-9抑制剂。

血脂检验项目和调脂治疗靶点

·2016年指南与2011年指南相比更新不大，新指南指出仅在有条件检验ApoB时，ApoB纳入二级预防血脂检测项目（IIa,B），相对弱化了对ApoB的检验要求。

·对于脂蛋白（α），新指南依旧不推荐用于普通人群的风险评估，但推荐在早发CVD、家族性高胆固醇血症、有早发CVD/脂蛋白（α）升高家族史、强化降脂治疗后仍反复发生CVD事件、根据SCORE评分10年致死性CVD风险≥5%的人群中筛查脂蛋白（α）。

心血管危险分层

与2011年指南相比，新指南调整了肾功能不全患者的心血管危险分层。2011年指南将GFR <60mg>m²的患者纳入极高危组，而新指南将GFR <30mg>m²的肾功能不全患者纳入极高危组，GFR在30～59 mg/ml/1.72m²的中度肾功能不全患者归入高危组。

调脂治疗目标值

新指南保留调脂治疗的目标值并进一步细化（图1）。

·对于极高危患者，LDL-C<70mg l(1.8mmol/l)和/或降低50%【如果基线水平为="" 70～135mg/dl="">

·对于高危患者，LDL-C <100mg (2.6mmol/l)或降低50%【如果基线水平为100～200mg/dl="">

·对于中危患者，LDL-C<115mg>

图1

调脂治疗流程

1.评估总心血管风险。

2.患者参与心血管风险管理决策。

3.根据风险分层制定LDL-C目标值。

4.计算实现目标值LDL-C需要降低的比例（％）。

5.选择一种他汀及合适剂量。

6.患者对他汀类药物治疗反应各异，可能需要及时调整药物剂量。

7.如果他汀最大耐受剂量治疗后仍未达到目标，考虑联合药物治疗。

8.此外，对于极高危和高危患者，应实现LDL-C水平降低≥50％的目标。

联合药物治疗

新指南中提到，如果血脂未达标，可以联合他汀与胆固醇吸收抑制剂（IIa,B)，或他汀联合胆汁酸螯合剂（IIb,B）。相比2011年指南，他汀联合胆固醇吸收抑制剂的证据等级提高（IIb升级为IIa）。此外，新指南还推荐，对于极高危患者，他汀最大耐受剂量治疗后仍维持持续高LDL-C水平，可以考虑联合依折麦布或联合PCSK-9抑制剂。（IIb,C）

针对甘油三酯（TG）的治疗

·新指南推荐，高危且TG>2.3mmol/L(200mg/dl)的患者，需要给予治疗。（IIa,B）

·高甘油三酯血症的高危患者，他汀类是治疗首选药物。（I,A）

·高危患者经他汀类药物治疗后，TG>2.3mmol/L(200mg/dl)，可考虑联合应用非诺贝特。（IIb,C）

针对HDL的治疗

与2011版指南相比，新指南不再推荐应用烟酸升高HDL水平。

针对家族性胆固醇血症（FH）

PCSK-9抑制剂已被批准用于FH治疗。

针对ACS患者

新指南推荐：

·无论LDL-C初始值，只要无药物不耐受、无禁忌证，所有ACS患者入院后应尽早启动或继续高剂量他汀类药物治疗。（I,A）

·发生ACS后的患者，如果应用他汀最大耐受剂量后仍未达LDL-C靶目标值，应联合应用依折麦布。（IIa,B）

·若应用最大耐受剂量他汀和/或依折麦布后，仍未达LDL-C靶目标值，可以考虑应用PCSK-9抑制剂。若患者存在他汀应用禁忌，可单用PCSK-9抑制剂或PCSK-9抑制剂联合依折麦布。（IIa,C）

·ACS发生4～6周后应重新检测血脂，评估是否达到LDL-C靶目标。（IIa,C）

·择期PCI或NSTE-ACS，应常规短期他汀预处理或大剂量他汀治疗。（IIa,A）

ESC 2016房颤指南

挪威Stefan Agewall教授对该指南要点进行了提炼：

1.更多地强调早期发现无症状性房颤（Silent AF)。

2.房颤诊断需要心电图（I，B），植入装置记录到的心房高频信号对房颤的诊断价值目前尚不明确。

3.症状、未确诊的房颤是脑卒中的常见原因，新指南推荐所有65岁以上人群、患有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，均应接受随机心电图和针对性密集心电图筛查。（I,B）

4.应用改良EHRA评分评估症状严重程度，包括房颤患者中常见的与房颤相关的疲乏感、呼吸困难。（I,C）

5.卒中预防推荐：

·在充分评估患者个体特点和治疗倾向基础上，有1个卒中危险因素（CHA2DS2-VASc评分女性2分，男性1分）的患者应接受抗凝治疗。（IIa,B）

·CHA2DS2-VASc评分3分的女性，2分的男性患者应接受抗凝治疗。（I,A）

·在无其他卒中危险因素时，性别因素（女性）似乎不增加卒中风险。

6.阿司匹林和其他抗血小板药物对卒中预防无效。（III,A）

7.由于新型口服抗凝药（NOACs）安全性更佳，指南推荐在适合接受抗凝治疗的患者中作为一线治疗药物。（I,A）

8.不适合接受NOAC治疗的患者（如中重度二尖瓣狭窄、机械瓣膜植入、严重慢性肾脏疾病），应接受维生素K拮抗剂治疗，尽量维持INR在治疗范围内。（I,B）

9.随着证据积累，房颤导管消融已经是房颤治疗的主流策略。

10.接受抗凝治疗的房颤患者中，预防大出血十分重要，新指南给出了一系列可干预的出血危险因素，不再推荐具体的出血风险评估工具。

11.强调整合和协调房颤患者管理，以改善临床实践对指南的依从性，降低住院率和死亡率。指南编写应由多学科专家参与，包括心脏病专家、电生理专家、神经科专家、房颤专科护士和心脏外科专家。

 

ESC 2016心衰指南

希腊GerasimosFilippatos教授提出了该指南更新的6大要点：

1.慢性心衰诊断新流程：需结合心衰可能性的临床判断、BNP检测、经胸心脏超声。

2.心衰新分类：根据左室射血分数分为射血分数降低心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）和射血分数保留心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。

3.详尽的HFrEF治疗流程图。

4.所有的心衰患者都需要积极治疗合并症。对于HFpEF，这是唯一有循证医学证据支持的治疗方案。

5.为防止或延缓心衰发病、延长寿命，应积极治疗高血压，冠心病患者应使用他汀类药物，无症状性左心功能不全患者应用ACEI类药物，无症状性左心功能不全和既往心肌梗死病史患者中应用β受体阻滞剂。

6.对于最佳药物治疗（ACEI+β受体阻滞剂和MRA)后仍有心衰症状的患者，推荐沙库必曲/缬沙坦替代ACEI进一步降低HFrEF心衰住院和死亡风险。（I,B）

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记者 夏时俊┆ 编辑 岑聪 ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强