对高胆固醇零容忍——解析2021年欧洲心血管病预防指南

新近，欧洲心脏病学会（ESC）会同其他多家学术机构共同颁布了2021版心血管病预防临床实践指南。新指南对血脂异常的管理提出了更为严格的要求，其主要推荐建议如下：

1.在特定心血管风险水平的患者，为使LDL-C达标，推荐应用最大耐受剂量他汀治疗（I/A）；

2. 年龄＜70岁、一般健康状况良好但心血管风险很高危者，应考虑将LDL-C降至＜1.4 mmol/L且较基线水平降低≥50%（IIa/C）；

3. 年龄＜70岁、一般健康状况良好但心血管风险高危的患者，应考虑将LDL-C降至＜1.8 mmol/L且较基线水平降低≥50%（IIa/C）；

4. 确诊ASCVD的患者，推荐将LDL-C降至＜1.4 mmol/L且较基线水平降低≥50%（I/A）；

5. 经最大耐受剂量他汀治疗后若LDL-C未达标，推荐联合应用依折麦布（I/B）；

6. 非家族性高胆固醇血症但心血管风险很高危者，经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后若LDL-C仍不达标，可考虑联合应用PCSK-9抑制剂用于心血管病一级预防（IIb/C）；

7. 对于二级预防对象，经最大耐受剂量他汀与依折麦布联合治疗后仍不达标者，推荐联合应用PCSK-9抑制剂（I/A）；

8. 心血管风险很高危的家族性高胆固醇血症患者（即确诊ASCVD或伴有其他主要心血管危险因素），经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后仍不达标者，推荐联合应用PCSK-9抑制剂（I/C）；

9.经过重复尝试不能耐受任何剂量他汀治疗者，建议使用依折麦布治疗（IIa/B）；

10. 经过重复尝试不能耐受任何剂量他汀治疗者，建议使用PCSK-9抑制剂联合依折麦布治疗（IIb/C）；

11.经他汀治疗不能达标时，考虑联合使用胆酸螯合剂（IIb/C）；

12.备孕女性或未采取恰当避孕措施的女性，禁用他汀（III/C）；

13. ≥70岁的老年患者应用他汀的原则与中青年相同（I/A）；

14. ≥70岁的心血管高危或很高危患者，可以考虑启动他汀治疗用于ASCVD一级预防（IIb/B）；

15. 存在明显肾功能受损或（和）药物之间相互作用潜在风险时，推荐从低剂量他汀开始用药（I/C）；

16.心血管很高危的T2DM患者（即合并ASCVD或视网膜病变、蛋白尿或神经病变），应进行强化降胆固醇治疗，将LDL-C较基线水平降低≥50%且绝对值＜1.4 mmol/L（I/A）；

17.心血管高危的年龄≥40岁的T2DM患者应将LDL-C降低≥50%且LDL-C＜1.8 mmol/L（I/A）。

新指南认为，遗传学、观察性研究和干预性研究均证实LDL-C和其他富含载脂蛋白B脂蛋白是导致ASCVD的关键因素。对随机化临床试验进行荟萃分析发现，无论应用何种药物，只要降低LDL-C水平即可降低ASCVD事件风险，且未发现LDL-C水平与不良事件风险之间存在J型曲线关系。对于心血管高危和很高危患者，即便较小幅度的LDL-C绝对值的下降也可转化为心血管事件风险绝对值的显著下降。

新指南继续肯定了他汀在降低胆固醇、预防ASCVD中的关键作用，并推荐其为一线药物。依折麦布作为二线药物，与他汀联合可以显著增加降胆固醇幅度、降低心血管事件风险。对于不能耐受他汀治疗的患者，可以单独应用依折麦布但其降胆固醇作用弱于他汀。无论单独应用、还是在他汀或依折麦布治疗基础上应用PCSK-9抑制剂，均可使LDL-C降低60%以上，并大幅降低ASCVD事件风险。鉴于此类药物价格昂贵，且在ASCVD一级预防中的作用尚待充分论证，因而推荐力度较弱。

由上文可见，2021年欧洲心血管病预防临床实践指南对降胆固醇治疗与降低ASCVD事件风险之间的关系进行了更为深入的阐述，进一步肯定了降胆固醇治疗在ASCVD防治中的关键地位。不仅如此，新指南还进一步下调了心血管高危/很高危患者的LDL-C控制目标，充分体现了“LDL-C低一些更好”的理念。这些推荐建议与我国近年出台的一些指南性文件具有相似的观点，但所推荐的降胆固醇目标值比我国更低。这一点值得我们借鉴。需要说明的是，欧美指南多以最大耐受剂量他汀为治疗基础，由于我国居民对于大剂量他汀耐受性较差，所以我国建议以常规剂量（中等强度）他汀作为主要治疗手段，必要时联合依折麦布或（和）PCSK-9抑制剂。