如何让新型降脂药物不再令人眼花缭乱？ 有学者提出递进调脂法

高脂血症是发生动脉粥样硬化性心血管疾病的最重要的危险因素。但由于他汀类药物不耐受、依从性差或降脂效果不佳，很多患者无法达标。

在目前新型降脂药物不断涌现，让人眼花缭乱的时代，J Clin Lipidol发表的一篇文章结合新型降脂药物，提出了更为实用的递进降脂方法。

新型降脂药物包括PCSK9抑制剂[如阿利西尤单抗（Alirocumab）和依洛尤单抗（Evolocumab）]、ATP-柠檬酸裂解酶抑制剂贝派地酸（bempedoic acid）、二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl）、甲磺酸洛美他派（lomitapide）、血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）抑制剂Evinacumab等。各种药物的降脂效果见下表。

表1 不同降脂药物对血脂及相关参数的影响比较

 

这种方法强调四步：（1）检查适应证；（2）检查禁忌证；（3）检查剂量；（4）监测和随访。

贝派地酸心血管结局试验（CLEAR Outcomes）已于2022年11月7日完成。据试验者同年12月7日报告，与安慰剂相比，贝派地酸在降低包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或冠脉血运重建的主要不良心血管事件方面明显减低（统计学意义显著）。具体结果将于2023年3月4日ACC年会上发布。

不论如何，他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的有效性、安全性证据最多，可作为初始药物。

文章指出，对于他汀耐受不良的患者，也应该接受最大程度可耐受剂量的他汀类药物，即使是超低剂量（瑞舒伐他汀2.5 mg，每周3次），而非完全停用。

文章认为，“初始联合治疗”模式可能是合理的。

对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危患者，文章指出：

1. 如果LDL-C≥1.8 mmol/dl，在最大耐受他汀类药物治疗的同时，应添加依折麦布。

2. 如果最大耐受剂量他汀+依折麦布治疗下，LDL-C仍≥1.8 mmol/dl或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）≥ 2.6 mmol/dL，则应加入PCSK9抑制剂。

如果虑及PCSK9抑制剂治疗费用较贵，可考虑使用贝派地酸。

对于不愿意频繁注射药物的患者，可使用英克西兰（Inclisiran）。

3. 对于纯合子家族性高胆固醇血症患者，应考虑使用Lomitapide或evinacumab。

对于年龄≤75岁的非高危ASCVD患者，文章指出：

1. 如果LDL-C≥70 mg/dL，在最大耐受他汀类药物治疗的同时，应添加依折麦布。

2. 如果最大耐受剂量他汀+依折麦布治疗下，LDL-C仍≥70 mg/dL，可考虑使用贝派地酸。

对于非高危＞75岁的ASCVD患者，文章指出，中等强度或高强度他汀药物均可使用，如有需要可随后加强降脂。

对于甘油三酯≥135 mg/dl且符合REDUCE-IT标准的患者，应考虑使用二十碳五烯酸乙酯。

REDUCE-IT标准为，已确定的ASCVD或糖尿病伴以下两种ASCVD危险因素：吸烟、高血压、年龄≥50岁、男性HDL≤40 mg/dl或女性≤50 mg/dl、高敏C反应蛋白＞3 mg/L、肌酐清除率＜60 ml/min、视网膜病变、微量或大量白蛋白尿、踝臂指数＜0.9。

文章也对未来进行了展望，指出，未来基因沉默技术的新型调脂药物或会露面，而且新药物或会针对LDL-C外的脂质，比如HDL-C、甘油三酯和脂蛋白(a)。