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深静脉血栓形成防治介绍 深静脉血栓形成（DVT)是指流动血液在深静脉内异常的凝结，好发于下肢。DVT是最常见的外周血管疾病之一，发病率约为2‰。DVT急性期可因血栓蔓延导致静脉阻塞进行性加重，甚至造成肢体极度肿胀引发肢体坏死需要截肢；深静脉内的新鲜血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在患者自身溶血物质的作用下，血栓最终趋于部分溶解，被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通，而维持静脉单向流动的瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此，DVT的后期，通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉返流两者并存，引起下肢静脉高压，表现为肢体慢性肿胀，经久不愈的溃疡，即血栓后综合征。这一后遗症导致患者生活质量下降、工作能力丧失以及长期治疗的需要将极大地增加患者相关医疗开支并消耗巨大社会医疗资源。 哪些人容易发生深静脉血栓 1. 活动受限的人：临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT，研究发现，卧床2～12周者，DVT的发病率达79%～94%，中风后伴有肢体麻痹的病人，患肢出现DVT的几率高达53%。在长途坐车或坐飞机旅行的人群中，座位空间局促，肢体无法伸展活动，小腿肌肉的泵作用无法维持下肢静脉的回流，从而增加了DVT发病的风险，我们称之为经济舱综合征。 2．手术后的病人：手术后DVT的高发病率显示手术是DVT重要的诱因，病人的年龄，手术种类，创伤大小，手术时间及术后卧床时间等都影响DVT的发生，其中手术类型尤为重要，普外科手术术后DVT的发病率在19%左右，神经外科手术在24%左右，而股骨骨折，髋关节手术和膝关节手术后的发病率则分别高达48%，51%和61%。手术引发DVT的原因包括手术后的肢体制动、术中术后人体凝血功能的异常等。 3. 孕妇和产妇：妊娠时胎盘产生大量雌激素，孕后期达最高峰。雌激素能促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重了高凝状态，有可能导致DVT发生。而产后子宫内胎盘剥离之所以能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，除子宫本身收缩外，人体的血液高凝状态在此时更达高峰，所以产妇的DVT发生率较妊娠期更高。 4. 老年人群：DVT可见于任何年龄层，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍，年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的易患因素也随之增加，比如老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉收缩能力减弱使血液在肌肉从内淤滞等。 5. 患有遗传性易栓症：常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的病人，在所有DVT病人中有5%～10%是由原发性血液高凝引起的，原发性血液高凝患者DVT首次发生的时间往往在40岁以前，由某些情况下(如手术，创伤等)诱发，且血栓容易反复发生，血栓的部位也不典型，可发生在肠道和颅内静脉等。 6. 其它诸如静脉插管、恶性肿瘤、慢性肠炎、红斑狼疮等也是DVT发生的诱因。 下肢深静脉血栓的症状有哪些？ 肢体肿胀是下肢DVT最常见的症状，患侧肢体会出现皮色暗红、皮温升高。肿胀严重时，皮肤甚至可出现水疱。肿胀大多在起病后第2，3天最重，之后虽有可能缓慢减轻，但很难转为正常。除非血栓早期（发病2周以内）被完全清除，血栓形成后期，即使静脉已部分再通，但由于静脉瓣膜功能已被破坏，患肢静脉压仍较高，常遗留肢体肿胀的血栓后遗症。 此外，血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛，同时，由于下肢静脉回流受阻，患侧肢体还会出现胀痛，直立时更加明显。极端情况下， 当血栓弥漫整个下肢深静脉和小腿肌肉间静脉丛时，会因为肢体极度肿胀引发肢体缺血甚至坏死，临床上表现为疼痛剧烈、皮色青紫，称为疼痛性股青肿，可能致命。 怀疑有下肢深静脉血栓形成时要做哪些检查： 下肢DVT的检查首选超声，目前在临床上应用最广，优点是：①无损伤;②能反复检查;③对有症状或无症状的病人都有很高的准确率;④能区别静脉阻塞是来自外来压迫或静脉内血栓形成;⑤能帮助判断血栓的新鲜程度，对于新鲜的血栓，甚至能清楚地看见其在静脉腔内飘浮。 当然，如果进一步治疗DVT，还需要再行下肢静脉造影，也就是患肢足背静脉注入造影剂，在电视屏幕跟踪下，对小腿，大腿作连续摄片，以显示血栓的范围和程度，具体操作类似静脉输液。 如何积极治疗下肢DVT 下肢深静脉血栓形成最严重的并发症是急性肺栓塞，尤其是血栓在形成的1～2周内极易脱落，肺栓塞的发生率可高达30%，因此治疗应包括清除下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生。 血栓的治疗效果与发病时间密切相关，一般来说，病史在2周以内的患者经过治疗大都能痊愈，而超过2周甚至1个月以上的静脉血栓无论药物治疗还是手术，效果均不确切，后遗症的发生率较高。这意味着发病后尽早就医是非常重要的。以往下肢深静脉内血栓去除的方法是切开静脉取栓，由于其并发症如出血、血管损伤等的发生率和血栓复发率均较高，始终未能成为治疗急性下肢DVT的首选治疗手段。 介入治疗是下肢深静脉血栓形成的首选治疗方法。包括①下腔静脉滤器置入术：其主要作用是防止致命性肺动脉栓塞的发生。②置管溶栓术：可使高浓度的溶栓药物经导管直接灌注进入血栓中，达到最佳溶栓效果，但是有一定的出血并发症发生率，另外临床禁忌证较多，如近期内有消化道或脑出血、一个月内发生严重外伤或做过大手术等。③药物-机械偶联式血栓清除术：通过联合灌注溶栓药物和血栓抽吸，可明显降低溶栓药物使用剂量、减少溶栓相关出血并发症、缩短治疗时间和提高静脉血栓清除率。去年开始，我院在国内率先引进的药物-机械偶联式血栓清除术设备—美国AngioJet血栓消融仪，能够快速清除血栓，与传统的导管溶栓相比，AngioJet不但给那些原本无法接送手术的患病人群创造了治愈机会、使患肢的肿胀很快完全消失，而且大大降低溶栓治疗相关的诸如大出血等严重并发症的发生几率。④下肢深静脉成形术：是指在置入下腔静脉滤器，并结合使用局部溶栓术和经导管血栓抽吸术的基础上，对于残留的静脉狭窄或闭塞性病变可通过球囊扩张或支架置入，恢复静脉血流通畅，消除和改善患者临床症状。 为什么说下肢DVT是隐形杀手？ 在各大医院，每年都会发生病人突发肺栓塞导致猝死的悲剧，由于事发前没有任何征兆，患者亲属往往难以接受，主治医生甚至也是一头雾水，而最终排查下来，死因往往就是肺动脉栓塞。肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞引起低氧血症和心肺衰竭的一个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高， 80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢DVT，尤其是当静脉血栓发生在右下肢时栓子脱落的几率更高。大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。由于5-7％的DVT发生时可无任何症状，故部分患者首发症状和唯一的临床表现为猝死，而原因即为“肺栓塞”，在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“隐形杀手”（“沉寂的杀手”）。 目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入，下腔静脉滤器是一种金属网状结构，通过穿刺大腿根部皮肤，经健侧大腿静脉放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免其随血流进入肺动脉造成致死性肺栓塞。当深静脉血栓发生在双下肢时，滤器还可以经由右侧的颈静脉置入。一旦深静脉血栓通过治疗后消失、肺栓塞的威胁解除，常常需将放在下腔静脉的滤器取出，以防止下腔静脉滤器长期留置在体内的并发症。 小问答： 1. 得了下肢深静脉血栓会截肢么，血栓脱落会发生脑梗塞么？ 答：下肢深静脉血栓形成后由于肢体静脉回流受阻，会出现肢体肿胀的症状，严重的肢体肿胀甚至会诱发皮肤张力性水疱，但大部分患肢不会出现由动脉缺血导致的肢体坏死甚至截肢。下肢深静脉血栓未得到及时诊治的后果往往是遗留肢体慢性肿胀甚至“老烂腿”的后遗症。此外，下肢深静脉内的血栓脱落后会被肺血管网捕捉而不进入脑动脉系统引发脑梗塞，但可能导致致命的肺动脉栓塞。 2. 如何预防下肢深静脉血栓？ 答：首先，对于前文提到的易患深静脉血栓的高危人群，应提高警惕，减少诱因；其次，要多喝水，降低血液的粘稠度。另外，还需注意不能长期保持一个姿势，比如长途旅行时尽量每隔1-2小时活动下肢体，以减少肢体血液瘀滞，还有避免吸烟、长时间打麻将等，这些不良嗜好都会增加静脉血栓发生的机会。对于术后、产后等长期卧床者，应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动、并作深呼吸和咳嗽动作；能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流。血栓高危病人，应穿着抗血栓袜降低血栓形成的发生率。深静脉血栓病人治疗后应长期穿着医用弹力袜预防深静脉血栓后遗症。   |
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