超声原创 ▏川崎病冠状动脉的超声心动图探查方法

进行超声心动图检查前首先必须熟悉冠状动脉的正常走行，否则就不能够正确地评价川崎病时冠状动脉受累及的程度。

       一、冠状动脉的解剖

冠状动脉是供应心肌血液的动脉，它环绕心脏在房室沟中形成环状（图19-3-1和图19-3-2），故称为冠状动脉。冠状动脉有两支（左冠状动脉和右冠状动脉），分别开口于主动脉根部的左、右冠状窦。

图19-3-1 冠状动脉解剖示意图

 图19-3-2 瓣膜平面冠状动脉开口的解剖示意图

1.左冠状动脉  左冠状动脉（left coronaryartery）起始于主动脉左冠状窦，在左心耳与肺动脉主干根部之间向左下走行。左冠状动脉主干全长为2 ～ 10mm，在肺动脉左侧、左心耳下方分为左前降支（left anterior descending branch） 和左回旋支（Left circumflex branch）。左前降支沿前室间沟向心尖下行，至心尖转向后方进入心脏膈面的后室间沟（图19-3-3），沿途分出多支分支，分布于前室间沟两旁的左右心室前壁、室间隔前上2/3、右心室漏斗部、右心室前乳头肌、心尖部、心膈面下1/3 及希氏束；左回旋支沿冠状沟向左走行，绕心脏左侧至左心室膈面，约有10% 的人左回旋支可抵达房室交点甚至后室间沟，左回旋支的分支分布于左心房、左心室外侧壁及部分后壁。

图19-3-3 左冠状动脉走行解剖示意图

图示左前斜位左冠状动脉走行示意图和冠状动脉造影图像

2．右冠状动脉  右冠状动脉（right coronaryartery）起始于主动脉右冠状窦，经肺动脉与右心耳之间入冠状沟，然后继续向右走行并绕心脏右缘至心室膈面，再经房室交点下行至后室间沟处移行为后降支（图19-3-4）。右冠状动脉沿途分出右心室前支、右圆锥支、锐缘支等分支，分布于右心室前壁、右心房、部分心膈面及室间隔后1/3。

图19-3-4 右冠状动脉走行解剖示意图

A 图为右前斜位右冠状动脉走行示意图和冠状动脉造影图像 B 图为左前斜位右冠状动脉走行示意图和冠状动脉造影图像

      二、冠状动脉的超声心动图探查方法

根据冠状动脉行走所经过的途径，在不同的超声心动图切面上可显示出冠状动脉的不同节段，并可测量其内径及观察管壁回声情况。

1．左冠状动脉的探查

（1）取心底短轴切面，声束方向稍指向左外上方，在主动脉后外侧壁（3 ～ 4 点钟的位置）可探及左冠状动脉主干，其开口呈漏斗状。在显示了左冠状动脉主干的基础上顺时针稍稍转动探头（约30°），即可探查到左前降支及左回旋支的分叉处，指向前方的为左前降支，指向后方的为左回旋支；取胸骨左缘左心室长轴切面的基础上，探头稍往上、往右肩部方向扫查，亦可探及左冠状动脉、左前降支长轴，行走在房肺沟内。有时亦可显示左回旋支（图19-3-5）。

（2）取胸骨左缘右心室流出道长轴切面，探头方向稍指向左外侧，可显示左冠状动脉主干的短轴图像（图19-3-6）。

图19-3-5 心底短轴切面显示左冠状动脉(AO-主动脉 LAD-左前降支 LCA-左冠状动脉 LCX-左回旋支)

图19-3-6 胸骨左缘右心室流出道长轴切面显示左冠状动脉主干的短轴图像（LA- 左心房 LCA-左冠状动脉 LCX-左回旋支 PA-肺动脉）

（3）取心尖两腔心切面，二尖瓣前叶根部可探及左前降支的短轴图像（图19-3-7）。

（4）取胸骨左缘二尖瓣口水平左心室短轴切面，在前室间沟内可显示左前降支远端的短轴图像（图19-3-8）。

（5）取心尖五腔心切面，在房室沟内于二尖瓣后叶根部可探及左冠状动脉回旋支的短轴图像（图19-3-9）。

图19-3-7 胸骨左缘心尖二腔心切面于二尖瓣前叶根部显示左前降支的短轴图像

A 图为冠状动脉左前降支解剖 B 图为川崎病患儿左前降支轻度扩张，所以能较清晰显示，正常儿童不易显示

图19-3-8 胸骨左缘二尖瓣水平左心室短轴切面, 显示左前降支远端的短轴图像

A 图为解剖示意图 B 图为在胸骨左缘二尖瓣水平左心室短轴切面于前室间沟内可显示左前降支的短轴图像（箭头所指）

图19-3-9 心尖四腔心或五腔心切面显示左回旋支

A 图为为心尖五腔心切面显示左回旋支短轴的解剖示意图 B 图为因少量心包积液，衬托出行走在左房室沟内的正常左回旋支的短轴图像（箭头所指）(AO-主动脉 LA-左心房 LCX-左回旋支 LV-左心室 RA-右心房；RV-右心室)

2．右冠状动脉的探查

（1）取心底短轴切面，探头方向稍指向右肩，在主动脉10～11 点钟处，可探及右冠状动脉上、中段的长轴图像（图19-3-10）。

（2）取胸骨左缘左心室长轴切面，探头方向稍向左上方即可显示右冠状动脉起始部的长轴图像（图19-3-11）。

图19-3-10 心底短轴切面显示右冠状动脉起始段

在心底短轴切面于主动脉10～11 点钟处探及右冠状动脉起始段，表现为一条平行光带，壁光滑，腔清晰（箭头所指）（AO-主动脉 RCA-右冠状动脉）

图19-3-11 胸骨左缘左心室长轴切面显示右冠状动脉起始段的长轴图像（AO-主动脉 LV-左心室 RCA-右冠状动脉 RV-右心室）

 

（3）取胸骨左缘右心室流入道切面，探头方向稍指向右侧，在三尖瓣前叶的根部可探及右冠状动脉中段的短轴图像（图19-3-12）。

（4）取心尖四腔心或剑下四腔心切面，探头方向指向足侧直至二尖瓣和左心房从图像中消失为止，于三尖瓣的后下方（右房室沟处）可显示右冠状动脉远段（后降支）的长轴图像（图19-3-13）。

对小儿来说，超声心动图探查左、右冠状动脉主干的成功率几乎为100%，尤其是当冠状动脉有扩张时。然而，标准常规超声心动图切面有时很难显示冠状动脉，特别是其远端及分支，此时应该根据冠状动脉的走行和方位调整探头的方向以显示冠状动脉的特殊切面。在探查右冠状动脉远端（后降支）时，应注意不要与冠状静脉窦相混淆。冠状静脉窦是由左房室沟进入右心房内，其内径较宽（图19-3-14），而右冠状动脉后降支则走行于三尖瓣下方的右房室沟内，内径纤细。

图19-3-12 胸骨左缘右心室流入道切面显示右冠状动脉中段的短轴图像在胸骨左缘右心室流入道切面于三尖瓣根部探及右冠状动脉中段的短轴图像（箭头所指）

图A 为解剖示意图，图B 为胸骨左缘右心室流入道切面（RV-右心室 RA-右心房）

图19-3-13 心尖四腔心切面或剑下心尖四腔心切面显示右冠状动脉末段的长轴图像

在心尖四腔心切面或剑下心尖四腔心切面于三尖瓣的后下方可探及右冠状动脉远段（后降支）的长轴图像（LV-左心室 RA-右心房 RV-右心室）

图19-3-14 正常冠状静脉窦

非标准心尖四腔心切面显示正常冠状静脉窦（箭头所指）（LV-左心室 RA-右心房 RV-右心室）